2) пульс-терапию глюкокортикоидами
3) назначение больших доз витамина С
4) проведение иглорефлексотерапии
Передняя ишемическая нейропатия при височном гигантоклеточном артериите является проявлением гранулематозного некротизирующего васкулита крупных и средних артерий, прежде всего задних коротких цилиарных артерий, кровоснабжающих головку зрительного нерва. Воспалительный отёк и сужение просвета сосудов вызывают ишемию зрительного нерва, поэтому лечение должно быть начато немедленно при клиническом подозрении, не дожидаясь биопсии височной артерии или результатов визуализации.
Патогенетически обоснованным является длительное системное назначение глюкокортикоидов: они подавляют иммуновоспалительную реакцию, уменьшают отёк сосудистой стенки и предотвращают прогрессирование ишемии, особенно поражение второго глаза и системные сосудистые осложнения. Обычно применяют высокие дозы преднизолона с последующим медленным снижением под контролем клинических проявлений, СОЭ и С-реактивного белка. Пульс-терапия метилпреднизолоном может рассматриваться как способ начальной интенсивной терапии при тяжёлой угрозе зрения, но не заменяет длительное системное лечение и последующую поддерживающую терапию.
| Признак или подход | Артериитная передняя ишемическая нейропатия | Неартериитная передняя ишемическая нейропатия |
|---|---|---|
| Типичная возрастная группа | Обычно старше 50 лет, часто старше 70 лет | Чаще 50–70 лет, возможна связь с сосудистыми факторами риска |
| Системные симптомы | Новая головная боль, болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота нижней челюсти, лихорадка, похудание, ревматическая полимиалгия | Системные признаки васкулита обычно отсутствуют |
| Состояние диска зрительного нерва | Выраженный отёк, часто меловидно-бледный диск, возможны ретинальные кровоизлияния | Отёк диска обычно гиперемированный; характерен малый физиологический экскавационный диск |
| Лабораторные признаки | Повышение СОЭ, С-реактивного белка, возможна нормоцитарная анемия и тромбоцитоз | Воспалительные маркеры обычно не повышены или изменены незначительно |
| Подтверждение диагноза | Ультразвуковой симптом halo , биопсия височной артерии с гигантоклеточным гранулематозным воспалением; обследование не должно задерживать лечение | Диагноз устанавливают клинически после исключения гигантоклеточного артериита |
| Основной принцип лечения | Немедленные высокие дозы системных глюкокортикоидов с длительным постепенным снижением дозы; контроль второго глаза и системных осложнений | Коррекция артериальной гипертензии, сахарного диабета, ночного апноэ и других сосудистых факторов; системные глюкокортикоиды не являются стандартом |
Даже при одностороннем поражении риск вовлечения второго глаза при гигантоклеточном артериите высок, поэтому лечение имеет не только офтальмологическую, но и жизненно важную профилактическую цель. Ответ на терапию оценивают по исчезновению системных симптомов и нормализации маркеров воспаления, а не только по восстановлению уже утраченной остроты зрения. При длительной терапии необходим мониторинг осложнений глюкокортикоидов и профилактика остеопороза. При подтверждённом или рецидивирующем течении могут рассматриваться стероид-сберегающие препараты, прежде всего тоцилизумаб, совместно с ревматологом.