2) противоотслоечное витреоретинальное вмешательство
3) имплантацию иридо-хрусталикового комплекса при афакии и аниридии
4) удаление хрусталика при его вывихе в переднюю камеру (+)
При травматическом вывихе хрусталика в переднюю камеру его удаление относится к первоочередной неотложной хирургии. Смещённый хрусталик блокирует зрачковую зону и угол передней камеры, нарушает отток внутриглазной жидкости и способен вызвать острый вторичный факогенный приступ закрытия угла с быстрым повышением внутриглазного давления. Дополнительно возникают механическое повреждение эндотелия роговицы, выраженная воспалительная реакция, отёк роговицы и риск необратимой потери зрения.
Диагноз устанавливают при биомикроскопии: хрусталик визуализируется непосредственно в передней камере, нередко отмечаются мелкая или неравномерная передняя камера, контакт хрусталика с роговицей, иридодонез и травматическая гипертензия. Ультразвуковая биомикроскопия помогает уточнить положение хрусталика и состояние угла, а В-сканирование применяют при непрозрачных оптических средах для исключения сопутствующей отслойки сетчатки. Неотложная лenseктомия или удаление хрусталика выполняется после первичной стабилизации глаза; вопрос о вторичной имплантации интраокулярной линзы решается позднее, после купирования воспаления и оценки состояния капсульно-связочного аппарата.
Иридопластика при иридодиализе, реконструкция иридо-хрусталикового комплекса и плановое витреоретинальное вмешательство обычно направлены на восстановление анатомии и зрительных функций, но не устраняют столь быстро угрозу острой гипертензии и повреждения роговицы. При заднем вывихе хрусталика тактика чаще определяется состоянием стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва и может включать витрэктомию в плановом или срочном порядке по показаниям.
| Травматическое состояние | Ключевая диагностическая особенность | Основная непосредственная угроза | Приоритет лечения |
|---|---|---|---|
| Вывих хрусталика в переднюю камеру | Хрусталик находится впереди радужки, возможен контакт с роговицей | Зрачковый блок, острый подъём внутриглазного давления, эндотелиальная декомпенсация | Неотложное удаление хрусталика после первичной стабилизации |
| Подвывих хрусталика при сохранённой передней позиции | Факодонез, иридодонез, децентрация хрусталика, частичное повреждение цинновых связок | Прогрессирование нестабильности, травматическая катаракта, вторичная глаукома | Срочность зависит от внутриглазного давления, контакта с роговицей и выраженности воспаления |
| Задний вывих хрусталика | Хрусталик расположен в стекловидном теле или на глазном дне | Воспаление, глаукома, повреждение сетчатки и макулы | Витреоретинальная операция по показаниям; не всегда требуется немедленно |
| Иридодиализ или отрыв радужки | Дефект прикрепления радужки к цилиарному телу, полулунный периферический дефект | Светобоязнь, диплопия, косметический дефект, редко — выраженная гипотония | Реконструктивная иридопластика обычно выполняется после стабилизации глаза |
| Афакия и травматическая аниридия | Отсутствие хрусталика и значительной части радужки без признаков зрачкового блока | Высокая аберрация, ослепление, гиперметропическая рефракция | Имплантация комбинированной конструкции чаще является отсроченной реконструкцией |
| Травматическая отслойка сетчатки | Разрыв сетчатки, субретинальная жидкость и отделение нейросенсорной сетчатки по данным офтальмоскопии или УЗИ | Утрата центрального или периферического зрения | Срочная витреоретинальная хирургия при наличии показаний, но при переднем вывихе хрусталика сначала устраняется угроза острого блока |
Приоритет неотложной операции определяется не только анатомическим дефектом, но и скоростью развития необратимого повреждения тканей. Переднекамерное положение хрусталика создаёт механическую причину нарушения оттока внутриглазной жидкости, поэтому медикаментозное снижение давления не заменяет устранение источника блока. После удаления хрусталика оценивают состояние роговицы, радужки, связочного аппарата и сетчатки. Реконструктивные этапы и выбор способа коррекции афакии выполняют индивидуально, нередко в отсроченном порядке.