2) любое проявление формы заболевания (+)
3) наличие только плоскостной неоваскуляризации сетчатки
4) наличие только демаркационного вала
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных относится к наиболее тяжелому варианту активной ретинопатии 1 типа и является самостоятельным показанием к неотложному разрушению аваскулярной периферической сетчатки. Для нее характерны локализация патологического процесса в зоне I или задней части зоны II, быстрое прогрессирование, выраженная сосудистая активность по типу плюс -болезни и плоскостная неоваскуляризация без типичного четко сформированного демаркационного вала. Поэтому лечение начинают сразу после установления диагноза, не ожидая перехода процесса в классическую стадию 3 или появления массивной экссудации.
Механизм лечебного эффекта лазеркоагуляции и криокоагуляции заключается в аблации аваскулярной сетчатки, являющейся источником избыточной продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Снижение ишемического стимула уменьшает патологическую неоваскуляризацию и риск тракционного отслоения сетчатки. При задней агрессивной форме даже небольшая зона видимых изменений может быстро распространиться, поэтому правильным критерием является наличие любого диагностически подтвержденного проявления этой формы, а не отдельный симптом.
Изолированная плюс -болезнь без оценки зоны и стадии не заменяет полноценную классификацию и сама по себе не всегда означает показание к коагуляции. Аналогично, один лишь плоский участок неоваскуляризации или демаркационный вал должны интерпретироваться в контексте зоны поражения, темпа прогрессирования и сосудистых изменений. В то же время при подтвержденной задней агрессивной ретинопатии указанные признаки входят в единый клинический синдром, требующий срочного лечения, что обосновывает выбор варианта 2.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Зона I, любая стадия с плюс -болезнью | Расширение и извитость сосудов в двух и более квадрантах | Лазерная и/или криокоагуляция в ближайшие сроки |
| Зона I, стадия 3 без плюс -болезни | Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация | Показано лечение как при ретинопатии 1 типа |
| Зона II, стадии 2–3 с плюс -болезнью | Вал или экстраретинальная пролиферация в сочетании с активной сосудистой реакцией | Неотложная коагуляция аваскулярной сетчатки |
| Задняя агрессивная ретинопатия | Быстрое течение, задняя локализация, плоскостная неоваскуляризация, выраженная плюс -болезнь, слабый или отсутствующий вал | Лечение при любом подтвержденном проявлении формы; ожидательная тактика опасна |
| Ретинопатия 2 типа | Зона I, стадии 1–2 без плюс -болезни либо зона II, стадия 2 или 3 без плюс -болезни | Динамическое наблюдение с частыми осмотрами; лечение при прогрессировании |
| Только демаркационная линия или вал | Отграничение васкуляризированной и аваскулярной сетчатки без критериев 1 типа | Самостоятельно не является показанием к коагуляции; требуется наблюдение |
| Только сосудистая плюс -реакция | Нет подтвержденной зоны, стадии и признаков агрессивной формы | Необходимо уточнить диагноз; изолированный признак не заменяет критерии ретинопатии 1 типа |
Лазерная коагуляция является предпочтительным методом при хорошей визуализации периферической сетчатки, а криокоагуляция может применяться при невозможности полноценного лазерного доступа. При очень задней локализации и выраженной сосудистой активности дополнительно рассматривают интравитреальное введение анти-VEGF-препарата, однако оно требует длительного наблюдения из-за риска реактивации. После любого лечения необходимы регулярные осмотры до завершения васкуляризации сетчатки и в дальнейшем для выявления поздних осложнений.