2) организовавшуюся кровь
3) скопление липопротеидов (+)
4) микроинфаркты сетчатки
Твёрдые экссудаты представляют собой отложения липидов и белков плазмы в слоях сетчатки, возникающие вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера. При повышенной проницаемости капилляров, например при диабетической ретинопатии или выраженной артериальной гипертензии, жидкая часть экссудата постепенно резорбируется, а плохо растворимые липопротеиды, холестерин и его эфиры остаются в ткани. Поэтому скопление липопротеидов является морфологической основой твёрдых экссудатов.
Офтальмоскопически они выглядят как желтоватые или беловато-жёлтые очаги с относительно чёткими границами, нередко формируют дуги или венчики вокруг зоны макулярного отёка. В макулярной области экссудаты могут располагаться во внешнем плексиформном слое, включая слой Генле. Их наличие служит признаком хронической сосудистой проницаемости и требует оценки причины, макулярного отёка и остроты зрения; для уточнения используют оптическую когерентную томографию и, при необходимости, флюоресцентную ангиографию.
Липофусцин относится к пигментам клеток пигментного эпителия сетчатки и не является экссудатом. Микроинфаркты слоя нервных волокон формируют мягкие экссудаты, или хлопьевидные очаги, отражающие локальную ишемию. Организовавшаяся кровь представляет собой продукт геморрагии с последующей ретракцией и фиброзными изменениями, а не отложение плазменных липидов.
| Образование | Основной механизм | Офтальмоскопический признак | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Твёрдые экссудаты | Выход липопротеидов и белков через повреждённый гематоретинальный барьер с последующим осаждением | Жёлтые плотные очаги с чёткими границами, часто в виде кольца вокруг отёка | Признак хронической сосудистой утечки; типичны для диабетической и гипертензивной ретинопатии |
| Мягкие экссудаты | Ишемический инфаркт слоя нервных волокон сетчатки | Белые, рыхлые, ватные очаги с неясными границами | Соответствуют микроинфарктам, а не липидным отложениям |
| Липофусцин | Накопление продуктов деградации фоторецепторов в пигментном эпителии | Жёлто-коричневые или сероватые участки; хорошо выявляются при аутофлюоресценции | Пигментный метаболический материал, не относящийся к экссудативным поражениям |
| Организовавшаяся кровь | Геморрагия с формированием фибрина, ретракцией сгустка и последующим замещением соединительной тканью | Изменение цвета кровоизлияния, плотные остаточные массы, иногда с фиброзными тяжами | Последствие кровоизлияния, а не скопление липопротеидов |
| Макулярный отёк | Накопление жидкости вследствие сосудистой гиперпроницаемости | Утолщение сетчатки, кистозные полости по данным ОКТ | Твёрдые экссудаты могут окружать отёк, но не являются самой жидкостью |
| Друзы | Отложение внеклеточного материала между пигментным эпителием и мембраной Бруха | Обычно округлые желтоватые очаги под пигментным эпителием | Связаны прежде всего с возрастной макулярной дегенерацией и отличаются локализацией от экссудатов |
Твёрдые экссудаты являются не самостоятельным заболеванием, а проявлением хронического повреждения сосудов сетчатки. При их выявлении необходимо определить наличие диабета, артериальной гипертензии, воспалительных или сосудистых причин ретинопатии. Клинически особенно значимы экссудаты, расположенные в центре макулы или окружающие фовеа, поскольку они могут сопровождаться снижением зрения. Лечение направляют на основное заболевание и сосудистую утечку; при диабетическом макулярном отёке применяют интравитреальную терапию ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов, а в отдельных случаях — кортикостероиды или лазерное воздействие.