2) спазм
3) пресбиопию (+)
4) парез
Пресбиопия — физиологическое возрастное снижение способности глаза к аккомодации, поэтому именно она относится к возрастному ослаблению аккомодационного аппарата. Клинически состояние обычно становится заметным после 40–45 лет: пациенту трудно читать мелкий текст и выполнять работу на близком расстоянии, он отодвигает предмет от глаз, быстро утомляется при зрительной нагрузке. При этом острота зрения вдаль может оставаться сохранной с учетом имеющейся рефракции.
Основной механизм пресбиопии связан с постепенной утратой эластичности и повышением плотности хрусталика. При попытке взгляда на близкий объект хрусталик уже не способен в достаточной степени увеличить кривизну и оптическую силу, несмотря на сохранение сократительной активности цилиарной мышцы. В результате уменьшается амплитуда аккомодации, а ближайшая точка ясного зрения удаляется от глаза.
Диагноз устанавливают по жалобам, возрасту, исследованию рефракции вдаль и вблизи, определению ближайшей точки ясного зрения и амплитуды аккомодации. Характерно постепенное, обычно двустороннее снижение аккомодационных возможностей, которое компенсируется положительной оптической добавкой для близи. В отличие от спазма, пареза или паралича аккомодации, пресбиопия не сопровождается внезапным изменением рефракции, выраженной анизокорией или острым началом.
| Состояние | Механизм и характер начала | Основные клинические признаки | Диагностические ориентиры и коррекция |
|---|---|---|---|
| Пресбиопия | Возрастное снижение эластичности хрусталика; постепенное и обычно двустороннее развитие | Ухудшение зрения вблизи, удаление рабочей дистанции, зрительная астенопия | Снижение амплитуды аккомодации и удаление ближайшей точки ясного зрения; коррекция положительной аддидацией |
| Аккомодационная недостаточность | Функционально недостаточная аккомодационная реакция, не соответствующая возрастной норме | Утомляемость, затуманивание текста, трудности при длительной работе вблизи; течение может быть нестабильным | Амплитуда аккомодации ниже ожидаемой для возраста; оценивают динамическую ретиноскопию и бинокулярные функции |
| Парез аккомодации | Частичное нарушение иннервации или работы цилиарной мышцы вследствие лекарственного, травматического или неврологического воздействия | Более внезапное или асимметричное снижение зрения вблизи, возможны сопутствующие неврологические и зрачковые нарушения | Уточняют анамнез, исследуют зрачковые реакции и неврологический статус; требуется лечение причины |
| Паралич аккомодации | Полная утрата аккомодационной реакции, часто при выраженном поражении иннервации или действии циклоплегических препаратов | Резкое нарушение зрения вблизи, невозможность фокусировки; нередко мидриаз и светобоязнь | Отсутствие аккомодационной реакции при функциональных пробах; необходима диагностика основного заболевания или лекарственного воздействия |
| Спазм аккомодации | Непроизвольное длительное сокращение цилиарной мышцы, то есть избыточная, а не ослабленная аккомодация | Флуктуация зрения, псевдомиопия, ухудшение зрения вдаль, головная боль и астенопия | При циклоплегической рефракции мнимый миопический компонент уменьшается или исчезает; тактика направлена на устранение причины спазма |
| Фармакологическая циклоплегия | Временная блокада аккомодации и расширение зрачка лекарственными средствами | Временная невозможность фокусировки вблизи, светобоязнь, затуманивание зрения | Используется для объективного определения рефракции, особенно при подозрении на скрытую гиперметропию или спазм |
Коррекцию пресбиопии проводят очками для близи, бифокальными или прогрессивными линзами, а при необходимости — контактными линзами и хирургическими методами. Силу положительной добавки выбирают с учетом возраста, рефракции, рабочей дистанции и индивидуальной переносимости. При сочетании пресбиопии с гиперметропией потребность в аддидации может возникать раньше, а при миопии чтение без очков иногда остается возможным дольше. Возникновение внезапного или одностороннего нарушения аккомодации требует исключения лекарственного, неврологического и травматического поражения.