2) локализации меланомы в макулярной области
3) наличии признаков прорастания опухоли за пределы глазного яблока (+)
4) гемофтальме, в результате которого зрение снижается до 0,1 и менее
Прорастание меланомы хориоидеи за пределы глазного яблока означает экстраокулярное распространение опухоли через склеру в орбитальные ткани. Это признак далеко зашедшего локального процесса, при котором органосохраняющие методы — брахитерапия, транспупиллярная термотерапия или локальная резекция — не обеспечивают надежного контроля опухоли. Поэтому показано ликвидационное лечение, прежде всего энуклеация; при массивной инвазии орбиты может потребоваться расширенное удаление тканей, включая экзентерацию орбиты, с последующей оценкой распространенности заболевания и риска метастазирования.
Диагноз экстраокулярного роста подтверждают клиническим осмотром, ультразвуковым исследованием глаза и орбиты, а при необходимости — магнитно-резонансной томографией. Отсутствие зрения само по себе не является достаточным основанием для удаления глаза: оно может быть следствием поражения макулы, отслойки сетчатки или гемофтальма, которые требуют уточнения причины. Локализация опухоли в макулярной области ухудшает прогноз для зрения, но не исключает органосохраняющее лечение, если опухоль ограничена глазным яблоком.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Небольшая меланома, ограниченная хориоидеей | Органосохраняющее лечение: брахитерапия, иногда локальная резекция | Возможно локальное уничтожение опухоли при сохранении анатомии глаза |
| Опухоль в макулярной или парапапиллярной зоне | Выбор метода индивидуален; возможна лучевая терапия | Локализация влияет на прогноз зрения, но сама по себе не означает экстраокулярного роста |
| Крупная внутриглазная опухоль с выраженным разрушением структур глаза | Чаще энуклеация | Органосохраняющие методы имеют недостаточную эффективность и высокий риск осложнений |
| Выход опухоли через склеру в орбиту | Ликвидационное лечение: энуклеация, при значительном распространении — расширенное удаление | Экстраокулярная инвазия является критерием распространенного местного процесса и противопоказанием к стандартной органосохраняющей тактике |
| Слепой, но безболезненный глаз без признаков распространения опухоли | Решение принимают по размеру опухоли, риску осложнений и общему состоянию пациента | Слепота не является самостоятельным онкологическим показанием к энуклеации |
| Гемофтальм при подозрении на внутриглазную опухоль | Уточняющая диагностика: УЗИ, осмотр после рассасывания крови, МРТ по показаниям | Кровоизлияние в стекловидное тело — симптом, а не критерий экстраокулярного распространения |
Главным основанием для ликвидационной тактики является не степень снижения зрения, а онкологическая распространенность процесса и невозможность безопасно контролировать опухоль внутри глаза. Экстраокулярный рост ухудшает местный прогноз и повышает вероятность дальнейшего орбитального распространения. После удаления глаза пациент нуждается в гистологическом исследовании опухоли, стадировании и динамическом наблюдении, поскольку увеальная меланома обладает риском поздних метастазов, прежде всего в печень.