2) глаукоме (+)
3) вирусном кератите
4) невралгии
Миотики применяют при глаукоме, поскольку сужение зрачка сопровождается сокращением цилиарной мышцы и натяжением склеральной шпоры. Это расширяет межтрабекулярные пространства в углу передней камеры, улучшает отток водянистой влаги через трабекулярную сеть и шлеммов канал и способствует снижению внутриглазного давления. Типичным препаратом является пилокарпин — прямой агонист мускариновых холинорецепторов.
Наиболее выраженное значение миотики имеют при закрытоугольном механизме, когда миоз оттягивает периферическую часть радужки от трабекулярной зоны. При остром приступе пилокарпин назначают после первоначального уменьшения внутриглазного давления, поскольку при крайне высокой офтальмотонусе ишемизированный сфинктер зрачка может не реагировать на препарат. При первичной открытоугольной глаукоме миотики также способны усиливать трабекулярный отток, однако в современной длительной терапии обычно уступают по удобству и переносимости аналогам простагландинов и другим гипотензивным средствам.
| Состояние или клиническая ситуация | Подход к применению миотиков | Клинико-патогенетическое обоснование |
|---|---|---|
| Первичная открытоугольная глаукома | Возможны как дополнительная или альтернативная терапия | Сокращение цилиарной мышцы улучшает трабекулярный отток внутриглазной жидкости |
| Первичная закрытоугольная глаукома | Показаны для устранения зрачкового блока после снижения офтальмотонуса | Миоз уменьшает контакт радужки с трабекулярной сетью и способствует открытию угла передней камеры |
| Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Пилокарпин применяют не первым этапом, а после начальной гипотензивной терапии | При очень высоком внутриглазном давлении ишемия сфинктера радужки снижает эффективность миотика |
| Ирит или иридоциклит | Миотики обычно противопоказаны | Они усиливают спазм цилиарной мышцы, боль и риск образования задних синехий; применяют мидриатики-циклоплегики |
| Вирусный кератит | Не относятся к этиотропной терапии | Основу лечения составляют противовирусные препараты и коррекция воспалительных осложнений |
| Невралгический болевой синдром | Офтальмологических показаний к назначению нет | Механизм боли не связан с нарушением оттока водянистой влаги или положением радужки |
Следовательно, правильность выбора глаукомы определяется способностью миотиков воздействовать на один из основных регулируемых путей оттока внутриглазной жидкости. Их гипотензивный эффект особенно важен при наличии зрачкового блока и сужении угла передней камеры. При воспалении радужки требуется противоположная тактика — расширение зрачка и циклоплегия для профилактики синехий и уменьшения боли. Назначение миотиков должно учитывать анатомическую форму глаукомы, уровень внутриглазного давления и состояние угла передней камеры.