2) фотодинамическую терапию
3) транспупиллярную термотерапию (+)
4) отграничительную лазеркоагуляцию
Правильный ответ — транспупиллярная термотерапия (ТТТ). Метод основан на бесконтактном воздействии диодного лазера с длиной волны около 810 нм через зрачок. Длительное воздействие относительно невысокой мощности повышает температуру в ткани опухоли примерно до 45–60 °C, вызывая термическое повреждение меланомы, коагуляционный некроз опухолевых клеток и сосудистых структур. В отличие от обычной лазеркоагуляции, ТТТ позволяет доставлять тепловую энергию в более глубокие слои хориоидеи.
Наиболее подходящими считаются небольшие, локализованные меланомы хориоидеи, обычно толщиной до 3 мм и с диаметром основания до 10–12 мм, преимущественно в заднем отделе глазного яблока. ТТТ может применяться как первичный органосохраняющий метод у тщательно отобранных пациентов или как дополнительное воздействие на остаточную опухолевую ткань после брахитерапии. Эффективность лечения оценивают по уплощению опухоли при офтальмоскопии и ультразвуковом исследовании, уменьшению субретинальной жидкости и отсутствию роста при динамическом наблюдении.
Разрушительная лазеркоагуляция в основном воздействует на поверхностные слои и недостаточно эффективна при глубоко расположенной хориоидальной опухоли, а также может приводить к выраженному повреждению сетчатки. Фотодинамическая терапия вызывает преимущественно окклюзию сосудов после введения фотосенсибилизатора и используется лишь в отдельных клинических ситуациях, поскольку не является стандартным наиболее частым методом уничтожения меланомы. Отграничительная лазеркоагуляция формирует барьер вокруг очага, но не обеспечивает полноценной деструкции опухоли.
| Метод | Основной механизм | Типичная роль при меланоме хориоидеи | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Транспупиллярная термотерапия | Инфракрасное диодное лазерное излучение 810 нм вызывает локальную гипертермию и термический некроз опухоли | Небольшие локализованные опухоли; первичное или дополнительное лечение после брахитерапии | Снижение эффективности при крупных и высоких опухолях; риск атрофии сетчатки, хориоидеи и повреждения макулы или диска зрительного нерва |
| Разрушительная лазеркоагуляция | Поверхностная фотокоагуляция видимым лазерным излучением | Исторически применялась для поверхностных очагов, в настоящее время имеет ограниченное значение | Недостаточная глубина воздействия, выраженное повреждение сетчатки, неполная деструкция хориоидальной опухоли |
| Фотодинамическая терапия | Фотосенсибилизатор активируется лазером и вызывает преимущественно сосудистую окклюзию и ишемическое повреждение | Отдельные небольшие или атипичные случаи, паллиативные и комбинированные схемы | Непредсказуемый контроль опухоли, риск рецидива; не является основным методом лечения большинства меланом |
| Отграничительная лазеркоагуляция | Создание коагуляционного барьера вокруг патологического участка | Ограничение распространения некоторых ретинальных процессов, но не лечение самой меланомы | Не уничтожает опухолевую ткань и не предотвращает прогрессирование интраокулярной меланомы |
| Брахитерапия офтальмологической аппликационной бляшкой | Локальное воздействие ионизирующего излучения на опухоль с ограничением дозы за пределами мишени | Один из основных органосохраняющих методов при клинически значимых локализованных опухолях | Лучевая ретинопатия, макулопатия, оптическая нейропатия и другие поздние осложнения |
| Энуклеация | Удаление глазного яблока единым блоком | Крупные опухоли, выраженная вторичная глаукома, болезненный амавротический глаз или невозможность органосохраняющего лечения | Полная утрата глаза; применяется по строгим показаниям |
Перед проведением ТТТ необходимо подтвердить клинический диагноз по данным офтальмоскопии, ультразвуковой биомикроскопии или В-сканирования и оценить размеры, локализацию и отношение опухоли к макуле и диску зрительного нерва. После лечения требуется длительное наблюдение из-за риска неполной регрессии и локального рецидива. Контролируют состояние глазного дна, толщину опухоли и внутриглазное давление, а также проводят обследование на возможные метастазы, прежде всего в печени. Таким образом, среди лазерных методов именно ТТТ наиболее соответствует принципу глубокой локальной термодеструкции небольшой меланомы хориоидеи.