2) диффузном
3) узелковом
4) заднем
Некротизирующий склерит характеризуется деструкцией склеральной ткани вследствие выраженного иммуновоспалительного процесса, нередко связанного с системным васкулитом. Иммунные комплексы и активированные клетки воспаления повреждают сосуды эписклерального и склерального сплетений, вызывая ишемию, некроз коллагеновых волокон и быстрое истончение склеры. Клинически это проявляется интенсивной глубокой болью, выраженной смешанной инъекцией, участками серовато-белого или желтоватого некроза, иногда с просвечиванием сосудистой оболочки и угрозой перфорации глазного яблока.
Поэтому при данной форме местной терапии обычно недостаточно: требуется системное подавление аутоиммунного воспаления, как правило, в сочетании с системными глюкокортикостероидами. При тяжелом, прогрессирующем или ассоциированном с системным заболеванием процессе применяют цитостатические и другие иммуномодулирующие препараты, включая циклофосфамид, метотрексат, микофенолата мофетил или ритуксимаб по клиническим показаниям. Такая тактика направлена на сохранение склеральной ткани, предупреждение потери зрения и лечение потенциально жизнеугрожающего системного васкулита.
Диффузный и узелковый варианты чаще протекают менее деструктивно и при отсутствии системного заболевания могут отвечать на противовоспалительную терапию без цитостатиков. Задний склерит также способен требовать системных препаратов, однако сам по себе этот анатомический вариант не является столь специфичным показанием к цитостатической терапии, как некротизирующее течение.
| Форма склерита | Основные признаки | Риск осложнений | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Диффузный передний | Распространенная гиперемия и отек склеры без очаговой деструкции | Обычно умеренный; возможны увеит и повышение внутриглазного давления | НПВП или системные глюкокортикостероиды в зависимости от тяжести; лечение основного заболевания |
| Узелковый передний | Ограниченный болезненный плотный узел в толще склеры, не смещаемый при движении конъюнктивы | Локальное истончение, воспаление сосудистой оболочки | Противовоспалительная терапия; при рецидивах или системной аутоиммунной болезни — иммуномодулирующее лечение |
| Некротизирующий с воспалением | Сильная боль, ишемия и некроз склеры, быстрое прогрессирование | Склеральная перфорация, стафилома, увеит, потеря зрения; высокая вероятность системного васкулита | Неотложная системная терапия глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами, включая цитостатики по показаниям |
| Некротизирующий без выраженного воспаления | Медленное истончение склеры с минимальной болью, типично для склеромаляции перфоранс | Критическое истончение и риск перфорации | Поиск и лечение ревматоидного или другого системного заболевания; системная иммуносупрессия часто необходима |
| Задний | Боль при движении глаза, снижение зрения, экссудативная отслойка сетчатки или хориоидеи, утолщение задней стенки глаза | Отек диска зрительного нерва, макулярные осложнения, вторичная глаукома | Обычно системные глюкокортикостероиды; иммунодепрессанты — при тяжелом, рецидивирующем или системном процессе |
Некротизирующий склерит требует обследования на системные заболевания, прежде всего ревматоидный артрит, ANCA-ассоциированные васкулиты, системную красную волчанку и другие болезни соединительной ткани. Объем терапии определяют по скорости прогрессирования, распространенности некроза, вовлечению сосудистой оболочки и результатам лабораторного поиска системного воспаления. Лечение желательно проводить совместно офтальмологом и ревматологом с контролем ответа и токсичности препаратов.