2) множественными обширными атрофическими очагами на крайней периферии с тенденцией к слиянию
3) выраженной окклюзией сосудов сетчатки на крайней периферии с возможной неоваскуляризацией по границе ишемических зон
4) выраженной пролиферативной витреоретинопатией на крайней и средней периферии с возможной тракционной отслойкой сетчатки
Хориоретинопатия типа выстрел дробью (birdshot-хориоретинопатия) представляет собой хроническое двустороннее воспалительное заболевание заднего отрезка глаза, тесно ассоциированное с HLA-A29. В активной фазе выявляются кремово-жёлтые очаги хориоидеи, витрит, васкулит сетчатки, отёк диска зрительного нерва и иногда кистозный макулярный отёк. По мере стихания воспаления очаги подвергаются атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.
Поэтому для неактивной фазы характерны множественные небольшие атрофические хориоретинальные очаги размером примерно 100–300 мкм, располагающиеся в заднем полюсе, центральной зоне, нижненосовом сегменте и на средней периферии. Их наличие отражает исход ранее перенесённого воспаления, а не выраженную ишемию крайней периферии. Окклюзия периферических сосудов с неоваскуляризацией и пролиферативная витреоретинопатия с тракционной отслойкой сетчатки не являются типичными признаками birdshot-хориоретинопатии.
В диагностике используют осмотр глазного дна, флуоресцентную ангиографию, аутофлуоресценцию глазного дна, ОКТ и индоцианин-зелёную ангиографию. Даже при клинически спокойном состоянии возможно субклиническое воспаление, проявляющееся нарушением рисунка аутофлуоресценции, очаговой гипофлуоресценцией на индоцианиновой ангиографии или изменениями наружних слоёв сетчатки на ОКТ. Отмеченный вариант наиболее точно описывает рубцово-атрофический паттерн неактивной фазы.
| Критерий | Признаки при birdshot-хориоретинопатии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Локализация очагов | Задний полюс, центральная зона, нижненосовой сегмент и средняя периферия | Типичное распределение отличает заболевание от преимущественно периферических дистрофий |
| Размер и характер очагов | Множественные округлые или овальные очаги около 100–300 мкм; в неактивной фазе — атрофические и депигментированные | Соответствует исходу воспалительного поражения хориоидеи и пигментного эпителия |
| Признаки активности | Витрит, васкулит, отёк диска, новые кремово-жёлтые очаги, кистозный макулярный отёк | Их отсутствие поддерживает неактивную фазу, но не исключает субклиническое воспаление |
| ОКТ | Атрофия наружных слоёв сетчатки, истончение комплекса фоторецепторы–пигментный эпителий , возможны эпиретинальная мембрана и остаточный отёк | Позволяет оценить последствия воспаления и риск снижения зрения |
| Аутофлуоресценция | Чередование зон гипер- и гипоаутофлуоресценции; в сформированных атрофических очагах преобладает гипоаутофлуоресценция | Выявляет распространённость поражения пигментного эпителия и скрытую активность |
| Индоцианин-зелёная ангиография | Множественные гипофлуоресцентные очаги, иногда значительно более многочисленные, чем видимые офтальмоскопически | Подтверждает поражение сосудистой оболочки при маловыраженных клинических признаках |
| Нетипичные признаки | Обширная крайняя периферическая атрофия со слиянием, выраженная периферическая окклюзия, неоваскуляризация и пролиферативная витреоретинопатия | Заставляют искать другую патологию, например периферическую сосудистую ретинопатию или осложнённую регматогенную отслойку |
Оценка неактивности должна основываться не только на отсутствии новых видимых очагов, но и на отсутствии признаков воспаления при инструментальном обследовании. Атрофические изменения необратимы, поэтому лечение направлено на подавление сохраняющейся воспалительной активности и предупреждение осложнений, а не на восстановление уже сформированных очагов. При стабильном состоянии необходимы динамические осмотры с контролем ОКТ, аутофлуоресценции и функциональных показателей. Особое внимание уделяют макулярному отёку, эпиретинальной мембране, атрофии фоторецепторов и снижению поля зрения.