2) ишемического тромбоза центральной вены сетчатки (+)
3) диабетического макулярного отека
4) влажной формы возрастной макулярной дегенерации
Правильный ответ — ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки. При ишемическом типе тромбоза нарушается венозный отток и резко возрастает площадь капиллярной неперфузии, что приводит к выраженной гипоксии сетчатки. В ответ активируется продукция сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), стимулирующего патологическое образование сосудов на радужке и в углу передней камеры.
Сначала формируется иридорангеоваскуляризация, или рубеоз радужки, затем — неоваскуляризация угла передней камеры. Новообразованные сосуды сопровождаются фиброваскулярной мембраной, которая нарушает отток внутриглазной жидкости, вызывает прогрессирующее закрытие угла периферическими передними синехиями и приводит к резкому повышению внутриглазного давления. Клинически выявляются боль, покраснение глаза, снижение зрения, отёк роговицы, рубеоз радужки и сосуды в углу при гониоскопии.
Ишемический характер окклюзии подтверждают выраженная неперфузия по флуоресцентной ангиографии, относительный афферентный зрачковый дефект, значительное снижение остроты зрения и иногда электрофизиологические признаки поражения сетчатки. В профилактике и лечении применяют лазерную панретинальную фотокоагуляцию ишемизированной сетчатки и интравитреальные ингибиторы VEGF; последние быстро подавляют неоваскуляризацию, но не устраняют сам источник ишемии. Контроль внутриглазного давления и лечение вторичной глаукомы проводят параллельно.
| Состояние | Основной патогенетический механизм | Риск неоваскулярной глаукомы | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки | Тяжёлая венозная гипертензия, капиллярная неперфузия и выраженная гипоксия сетчатки с повышением VEGF | Высокий; особенно в первые месяцы после окклюзии | Обширные зоны неперфузии на флуоресцентной ангиографии, резкое снижение зрения, относительный афферентный зрачковый дефект, возможны рубеоз радужки и неоваскуляризация угла |
| Неишемическая окклюзия центральной вены сетчатки | Венозный застой и макулярный отёк при менее выраженной ишемии | Низкий, но риск возрастает при переходе в ишемическую форму | Лучше сохранена острота зрения, отсутствует или умеренно выражен афферентный зрачковый дефект, зоны неперфузии ограничены |
| Диабетический макулярный отёк | Повышенная сосудистая проницаемость вследствие хронической гипергликемии и нарушения гематоретинального барьера | Сам по себе обычно не вызывает неоваскулярную глаукому | Интраретинальная жидкость и утолщение макулы на ОКТ; возможны микроаневризмы и точечные кровоизлияния, но не обязательна обширная ишемия |
| Влажная возрастная макулярная дегенерация | Хориоидальная макулярная неоваскуляризация с экссудацией и кровоизлияниями под сетчатку | Не является типичной причиной; неоваскуляризация преимущественно локализуется в макулярной зоне | Субретинальная или интравитреальная жидкость, пигментный эпителиальный отслой, хориоидальные неоваскулярные комплексы на ОКТ и ангиографии |
| Макулярные телеангиэктазии | Аномальные капилляры макулярной области с локальными экссудативными и нейродегенеративными изменениями | Обычно отсутствует; процесс не сопровождается распространённой ишемией переднего отрезка | Парафовеолярные телеангиэктазии, изменение контуров фовеа, кристаллические отложения и характерные изменения на ОКТ/ангиографии |
| Неоваскулярная глаукома | VEGF-индуцированная неоваскуляризация радужки и угла с последующим образованием фиброваскулярной мембраны | Развивается вторично при тяжёлой ишемии сетчатки или других источниках патологического VEGF | Рубеоз радужки, сосуды угла при гониоскопии, периферические передние синехии, повышение внутриглазного давления и болезненный застойный глаз |
Таким образом, наиболее характерной сосудистой причиной неоваскулярной глаукомы среди перечисленных состояний является именно ишемическая форма окклюзии центральной вены сетчатки. Важное значение имеет регулярный осмотр радужки и угла передней камеры у пациентов с выраженной ретинальной ишемией, даже при отсутствии жалоб. Раннее выявление рубеоза позволяет своевременно выполнить панретинальную фотокоагуляцию и начать анти-VEGF-терапию. При сформировавшейся глаукоме дополнительно требуется активное гипотензивное лечение, а в тяжёлых случаях — хирургическое вмешательство.