2) низкое зрение одного из глаз
3) нарушение механизма бификсации (+)
4) анизометропия
Непосредственной причиной косоглазия является нарушение механизма бификсации — способности зрительной системы одновременно направлять оба глаза на один объект и удерживать его изображение на соответствующих участках сетчатки, прежде всего в области центральных ямок. Биффиксация обеспечивается согласованной работой глазодвигательных мышц, механизмов фузии и сенсорной оценки зрительных образов. При утрате этого равновесия один глаз отклоняется от общей зрительной оси, формируя манифестную девиацию.
Астигматизм, низкое зрение одного глаза и анизометропия относятся преимущественно к факторам, нарушающим формирование или поддержание бинокулярного зрения. Они могут приводить к снижению качества изображения, различию его величины и четкости между глазами, подавлению зрительного сигнала и последующему развитию сенсорного косоглазия, но сами по себе не являются непосредственным моторно-сенсорным механизмом отклонения глаз. Особенно значимы эти нарушения в раннем детстве, когда еще формируются фузионные резервы и устойчивое бинокулярное зрение.
Клинически нарушение бификсации выявляют при пробах с попеременным или одновременным закрыванием глаз: при разобщении фиксации появляется рефиксационное движение, указывающее на наличие скрытой или явной девиации. Дополнительно оценивают угол косоглазия по тесту Гиршберга, призмам и cover-test, состояние рефракции, остроту зрения каждого глаза и наличие амблиопии. Такой подход позволяет отличить первичную моторную девиацию от сенсорного косоглазия, возникшего вследствие выраженного поражения или оптической разницы между глазами.
| Состояние или фактор | Механизм влияния на бинокулярное зрение | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Сохранная бификсация | Оба глаза фиксируют объект, а фузия поддерживает совпадение зрительных осей и подавляет физиологические колебания фиксации. | При закрывании одного глаза рефиксационного движения нет или оно минимально. |
| Нарушение бификсации | Разрушается согласование сенсорного и моторного компонентов бинокулярного зрения, поэтому один глаз отклоняется от точки фиксации. | При cover-test выявляется движение глаза для захвата фиксации; определяется тропия или фория. |
| Астигматизм | Вызывает неравномерное снижение четкости изображения из-за различной преломляющей силы оптических меридианов. | Рефракционная причина нарушения бинокулярности; требует объективной рефрактометрии и полной коррекции. |
| Анизометропия | Создает различие в четкости и размере изображений, поступающих от двух глаз, что затрудняет сенсорную фузию. | Фактор риска амблиопии и сенсорного косоглазия, особенно при значительной разнице рефракции. |
| Низкое зрение одного глаза | Ослабленный зрительный сигнал не обеспечивает полноценного участия глаза в бинокулярной фиксации; формируется подавление его изображения. | При выявлении требует поиска органической патологии, амблиопии или выраженной анизометропии. |
| Сенсорное косоглазие | Длительная утрата или резкое снижение зрения одного глаза вторично нарушает бификсацию и глазодвигательное равновесие. | Обычно сочетается с выраженным снижением остроты зрения и менее устойчивой центральной фиксацией пораженного глаза. |
Таким образом, рефракционные нарушения и одностороннее снижение зрения следует рассматривать как возможные предрасполагающие или этиологические факторы. Непосредственное формирование девиации происходит при несостоятельности механизма бификсации и фузионного контроля. Принципы лечения направлены на восстановление условий для бинокулярной работы: коррекцию рефракции, лечение амблиопии, устранение сенсорной депривации и, при необходимости, хирургическую коррекцию положения глаз.