2) отечным, гиперемированным диском зрительного нерва, экссудатом витреальной полости, расширенными, извитыми венами
3) бледным диском зрительного нерва, с четкими границами диска, не проминирующими в стекловидное тело
4) бледным диском зрительного нерва, перипапиллярной атрофией диска, извитыми венами, сужеными артериями
В остром периоде передней ишемической оптической нейропатии развивается ишемический отёк переднего отдела зрительного нерва. Нарушение перфузии в бассейне коротких задних цилиарных артерий вызывает аксональный отёк и блок аксоноплазматического транспорта, поэтому диск зрительного нерва увеличивается в объёме, проминирует в стекловидное тело, а его границы становятся размытыми. При неартериитной форме диск чаще гиперемирован, иногда с секторальными или перипапиллярными кровоизлияниями; при артериитной форме отёк может иметь бледный, меловидный характер.
Именно отёчный диск с нечёткими границами и проминенцией является ключевым офтальмоскопическим критерием острой передней ишемической нейропатии, что соответствует варианту 1. Обычно ему сопутствуют внезапное безболезненное снижение зрения, относительный афферентный зрачковый дефект и дефект поля зрения, нередко нижнегоризонтальный или альтитудинальный. Экссудат в стекловидной полости и выраженное расширение вен не являются типичными признаками изолированной ПИОН и требуют поиска воспалительного поражения диска, нейроретинита или сосудистой патологии сетчатки.
Бледный диск с чёткими границами, перипапиллярной атрофией и сосудистыми изменениями формируется преимущественно в исходе заболевания, когда отёк сменяется атрофией зрительного нерва. Поэтому такие признаки не характеризуют острый период, а отражают позднюю стадию ишемического поражения.
| Состояние | Диск зрительного нерва | Дополнительные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Острая неартериитная ПИОН | Отёчный, часто гиперемированный, с размытыми границами и проминенцией | Секторальные кровоизлияния, внезапное безболезненное снижение зрения, альтитудинальный дефект поля | Наиболее типичная офтальмоскопическая картина острой ПИОН |
| Острая артериитная ПИОН | Выраженный отёк, часто бледный или меловидный диск | Резкое снижение зрения, пожилой возраст, симптомы гигантоклеточного артериита | Требует срочного определения СОЭ, С-реактивного белка и неотложной терапии глюкокортикостероидами |
| Неврит зрительного нерва с поражением диска | Гиперемированный отёчный диск, границы стушеваны | Боль при движении глаз, внутривитреальные клетки, центральная скотома | Наличие воспалительных изменений в стекловидном теле больше характерно для папиллита |
| Застойный диск при внутричерепной гипертензии | Двусторонний отёк, проминенция, стушеванность границ | Расширение вен, кровоизлияния, раннее сохранение остроты зрения | Обычно двусторонний процесс; необходим поиск причины повышения внутричерепного давления |
| Нейроретинит | Отёчный гиперемированный диск | Макулярная звезда из липидного экссудата, иногда витреит | Сочетание отёка диска с макулярным экссудатом отличает его от изолированной ПИОН |
| Исход ПИОН — атрофия зрительного нерва | Бледный диск с чёткими границами, возможна перипапиллярная атрофия | Стойкое снижение зрения и дефект поля зрения, истончение слоя нервных волокон по ОСТ | Поздняя стадия, не соответствующая острому периоду заболевания |
Окончательная оценка включает периметрию, исследование зрачковых реакций, оптическую когерентную томографию слоя нервных волокон и оценку сосудистых факторов риска. При подозрении на артериитную форму необходимо немедленно исключить гигантоклеточный артериит, поскольку промедление угрожает поражением второго глаза. Для неартериитной формы специфического восстановления ишемизированных аксонов не существует, поэтому основное значение имеют контроль артериального давления, сахарного диабета, апноэ сна и других сосудистых факторов риска.