2) макулодистрофия
3) кровоизлияние в стекловидное тело с отслойкой задней гиалоидной мембраны
4) неоваскуляризация на диске зрительного нерва (+)
Неоваскуляризация диска зрительного нерва (NVD, neovascularization of the disc) является характерным офтальмоскопическим признаком пролиферативной диабетической ретинопатии. Она формируется в ответ на выраженную ишемию сетчатки: гипоксические зоны индуцируют выработку сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), вследствие чего патологические новообразованные сосуды прорастают на поверхность диска и в прилежащие отделы сетчатки. Эти сосуды имеют неправильную извилистую структуру, лишены полноценной сосудистой стенки, легко кровоточат и могут сопровождаться фиброваскулярной пролиферацией.
Выявление NVD свидетельствует о переходе непролиферативной стадии в пролиферативную и имеет важное прогностическое значение. При контакте с задней гиалоидной мембраной новообразованные сосуды могут вызвать преретинальное или интравитреальное кровоизлияние, а последующее сокращение фиброваскулярных мембран — тракционную отслойку сетчатки. Регматогенная отслойка, макулодистрофия и изолированное кровоизлияние в стекловидное тело не являются определяющим первичным офтальмоскопическим критерием пролиферативной диабетической ретинопатии.
| Признак | Офтальмоскопическая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Неоваскуляризация диска (NVD) | Тонкие беспорядочные сосудистые петли на диске или в пределах примерно одного диаметра диска от его края | Ключевой признак пролиферативной диабетической ретинопатии |
| Неоваскуляризация сетчатки (NVE) | Патологические сосуды вне диска, чаще в зоне выраженной капиллярной неперфузии | Также относится к признакам пролиферации; может сочетаться с NVD |
| Преретинальное или интравитреальное кровоизлияние | Кровь располагается перед сетчаткой или в полости стекловидного тела | Осложнение хрупкости новообразованных сосудов, а не обязательный самостоятельный критерий |
| Фиброваскулярные мембраны | Соединительнотканные тяжи, связанные с зонами неоваскуляризации | Обусловливают витреоретинальную тракцию и риск тракционной отслойки |
| Тракционная отслойка сетчатки | Подъем сетчатки вследствие сокращения фиброваскулярных мембран без первичного разрыва | Позднее осложнение пролиферативного процесса |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Отслойка возникает через сквозной разрыв сетчатки с проникновением жидкости под нее | Не является типичным прямым проявлением диабетической ретинопатии |
| Макулярный отек | Утолщение сетчатки и интраретинальные кистозные полости в макулярной зоне | Может присутствовать при любой стадии диабетической ретинопатии и не определяет пролиферацию |
Для уточнения степени ишемии и распространенности сосудистых изменений применяют широкопольную флуоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию макулярной области. Основой лечения пролиферативной стадии при наличии показаний остается панретинальная лазерная фотокоагуляция, уменьшающая ишемический стимул и продукцию VEGF. Интравитреальные ингибиторы VEGF используют при активной неоваскуляризации, макулярном отеке и перед витрэктомией в соответствующих клинических ситуациях. При рецидивирующем кровоизлиянии или выраженной тракции может потребоваться витрэктомия.