2) консервативная терапия
3) повторная сквозная кератопластика
4) эндотелиальная кератопластика (+)
Несостоятельность эндотелия сквозного роговичного трансплантата приводит к нарушению барьерно-насосной функции эндотелиальных клеток. В результате жидкость накапливается в строме и эпителии роговицы, возникают диффузный отёк, снижение прозрачности, утрата остроты зрения и при прогрессировании — эпителиальные буллы с болевым синдромом. Диагноз подтверждают биомикроскопией, пахиметрией, оптической когерентной томографией переднего отрезка и, при возможности, эндотелиальной микроскопией; необходимо исключить отторжение, инфекцию, декомпенсацию при повышении внутриглазного давления и механическое смещение трансплантата.
Эндотелиальная кератопластика является оптимальным методом, поскольку позволяет заменить дисфункциональный эндотелиальный слой и мембрану Десцемета без удаления большей части стромы трансплантата. При DMEK пересаживают мембрану Десцемета с эндотелием, а при DSAEK — задние стромальные слои вместе с мембраной Десцемета и эндотелием. Это обеспечивает восстановление насосной функции роговицы, более быстрое уменьшение отёка, меньший индуцированный астигматизм и более короткий период зрительной реабилитации по сравнению с повторной сквозной кератопластикой.
Консервативная терапия, включая гипертонические растворы, гипотензивные препараты при необходимости и лечение воспаления, может временно уменьшить выраженность отёка, но не восстанавливает утраченную эндотелиальную функцию. КРосслинкинг воздействует преимущественно на биомеханические свойства стромы и применяется при эктазиях, а не при изолированной эндотелиальной недостаточности. Повторная сквозная кератопластика требуется преимущественно при выраженном стромальном рубцевании, расплавлении, грубой деформации или невозможности выполнить заднюю послойную пересадку.
| Подход или состояние | Основной механизм | Типичные признаки и роль в лечении |
|---|---|---|
| Эндотелиальная недостаточность трансплантата | Снижение плотности и насосной активности эндотелиальных клеток | Стромальный и эпителиальный отёк, утрата прозрачности, снижение зрения; является показанием к замене эндотелиального слоя |
| Эндотелиальная кератопластика | Пересадка донорской мембраны Десцемета и эндотелия с восстановлением дегидратации стромы | Метод выбора при сохранной строме и отсутствии выраженного рубцевания; включает DMEK и DSAEK |
| DMEK | Трансплантация мембраны Десцемета и эндотелия без стромального компонента | Наименьшая толщина трансплантата, быстрое восстановление зрения, но технически более сложная фиксация |
| DSAEK | Пересадка эндотелия вместе с тонким задним стромальным диском | Технически более предсказуема; может быть предпочтительна при анатомически сложном переднем отрезке |
| Повторная сквозная кератопластика | Замена трансплантата на полнослойный роговичный диск | Показана при глубоком стромальном рубце, инфекционном поражении, расплавлении или невозможности задней послойной операции; сопровождается большим риском астигматизма и более длительной реабилитацией |
| Консервативное лечение | Временное уменьшение накопления жидкости или контроль сопутствующих факторов | Не устраняет необратимую потерю эндотелиальных клеток и не является радикальным методом при декомпенсации трансплантата |
| КРосслинкинг роговицы | Усиление коллагеновых связей стромы под действием рибофлавина и ультрафиолета A | Применяется при прогрессирующих эктазиях, но не восстанавливает насосную функцию эндотелия |
Выбор конкретной техники зависит от состояния стромы, наличия рубцов, глубины передней камеры, сопутствующей глаукомы и причины несостоятельности трансплантата. Перед операцией важно устранить активное воспаление, контролировать внутриглазное давление и исключить инфекционный процесс. После эндотелиальной кератопластики необходимы наблюдение за прилеганием трансплантата, местная противовоспалительная терапия и раннее выявление реакции отторжения. При своевременной диагностике метод позволяет сохранить собственную строму и получить более стабильный функциональный результат.