2) пигментного ретинита
3) посттромботической ретинопатии
4) дистрофии Штаргардта
Отслойка пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) — это расслоение между ПЭС и мембраной Бруха с накоплением серозной жидкости, крови, друзеоидного материала или фиброваскулярной ткани. Наиболее типична она для возрастной макулярной дегенерации (ВМД), особенно при неоваскулярной форме, когда хориоидальная неоваскулярная мембрана прорастает через мембрану Бруха и вызывает экссудацию. При сухой ВМД возможна друзеоидная отслойка ПЭС, связанная с крупными сливными друзами.
Основным методом выявления отслойки ПЭС является оптическая когерентная томография: определяется куполообразное поднятие линии ПЭС над мембраной Бруха, а под ней — гипорефлективное серозное, неоднородное фиброваскулярное или гиперрефлективное геморрагическое содержимое. При флюоресцентной ангиографии серозная отслойка дает феномен окна с накоплением контраста, а при наличии неоваскуляризации выявляются патологическая утечка и очаги хориоидального новообразования. Клинически возможны снижение центральной остроты зрения, метаморфопсии и центральная скотома; при экссудативной ВМД лечение обычно основывается на интравитреальном введении ингибиторов VEGF.
| Состояние | Основные изменения глазного дна | Признаки ОКТ или ангиографии | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Возрастная макулярная дегенерация | Друзы, изменения ПЭС, географическая атрофия или хориоидальная неоваскуляризация; возможны серозная, друзеоидная и фиброваскулярная отслойки ПЭС | Подъем ПЭС над мембраной Бруха, субретинальная или суб-ПЭСовская жидкость, кровоизлияния; на ОКТ-ангиографии — сеть новообразованных сосудов | Наиболее характерное сочетание отслойки ПЭС с макулярными изменениями у пациентов старшего возраста |
| Пигментный ретинит | Периферические пигментные отложения по типу костных телец , сужение артериол, восковидная бледность диска зрительного нерва | Уменьшение наружных слоев сетчатки и эллипсоидной зоны; электроретинография выявляет выраженное снижение или отсутствие ответа | Типичны гемералопия и концентрическое сужение поля зрения, а не изолированная отслойка ПЭС в макуле |
| Посттромботическая ретинопатия | Последствия окклюзии вен сетчатки: геморрагии, отек макулы, ишемические зоны, коллатерали и иногда неоваскуляризация | Интраретинальная жидкость, кистозный макулярный отек, участки неперфузии на ангиографии; отслойка ПЭС не является ведущим признаком | Диагноз определяется сосудистыми изменениями и анамнезом окклюзии, а не типичной морфологией ПЭС |
| Дистрофия Штаргардта | Желтоватые флексы, атрофия макулы и ПЭС, симптом бычьего глаза на поздних стадиях | Гиперфлюоресценция темной хориоидеи на флюоресцентной ангиографии, атрофия наружных слоев сетчатки; возможны липофусциновые отложения | Обычно начинается в молодом возрасте; доминируют макулярная атрофия и флексы, а не отслойка ПЭС |
| Серозная хориоретинопатия | Локальное серозное отслоение нейросенсорной сетчатки, иногда небольшая отслойка ПЭС | На ОКТ — субретинальная жидкость; ангиография выявляет точку просачивания | Может имитировать отдельные признаки ВМД, но чаще встречается у лиц молодого или среднего возраста и не относится к указанному в задаче комплексу признаков |
Отслойка ПЭС при ВМД может быть как проявлением хронического дегенеративного процесса, так и маркером активности неоваскуляризации. Наличие субретинальной жидкости, кровоизлияния или увеличения размера отслойки требует динамического контроля и оценки необходимости анти-VEGF-терапии. Разрыв ПЭС является тяжелым осложнением и может приводить к резкому снижению центрального зрения. Поэтому морфологическая оценка по ОКТ имеет ключевое значение не только для диагностики, но и для выбора тактики наблюдения или лечения.