2) наружной поверхности решетчатой пластинки перед выходом зрительного нерва
3) макулы (+)
4) зрительного нерва на уровне крыши среднего мозга
Правильный ответ — волокна от макулы. Папилломакулярный пучок образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки, расположенных преимущественно в макулярной зоне, включая фовеальную область. Эти аксоны проходят во внутреннем слое нервных волокон сетчатки по относительно прямому направлению к диску зрительного нерва, входят в его височную часть и далее занимают центральное положение в ретробульбарном отделе.
Функционально пучок проводит импульсы, обеспечивающие центральное зрение, высокую остроту зрения и цветоразличение. Поражение папилломакулярного пучка вызывает центральную или центроцекальную скотому, снижение остроты зрения и нарушение цветового восприятия; при выраженном одностороннем поражении возможен относительный афферентный зрачковый дефект. Типичными причинами являются неврит зрительного нерва, токсико-метаболическая оптическая нейропатия, компрессия и ишемическое повреждение.
Протектальные ядра и верхние холмики относятся к центральным зрительным связям и участвуют преимущественно в зрачковых и ориентировочных рефлексах, но не являются источником папилломакулярного пучка. Участок зрительного нерва после выхода аксонов из сетчатки содержит уже сформированные проводящие волокна, а не формирует их; кроме того, зрительный нерв не располагается на уровне крыши среднего мозга. Для подтверждения поражения используют исследование поля зрения, цветового зрения, оптическую когерентную томографию слоя нервных волокон сетчатки и комплекса ганглиозных клеток.
| Структура или пучок | Источник волокон | Особенности хода | Типичные проявления поражения |
|---|---|---|---|
| Папилломакулярный пучок | Макулярная, особенно фовеальная, область сетчатки | Прямое направление к височному краю диска; в зрительном нерве — центрально-темпоральное расположение | Центральная или центроцекальная скотома, снижение остроты зрения, дисхроматопсия |
| Верхний и нижний дугообразные пучки | Парафовеальная и периферическая сетчатка соответствующих полюсов | Дугообразно огибают макулу и направляются к верхнему или нижнему сектору диска | Дугообразные дефекты поля зрения; характерны для глаукомной оптической нейропатии |
| Назальные радиальные волокна | Назальная половина сетчатки | Идут более прямолинейно к назальным секторам диска зрительного нерва | Назальные ступеньки или секторальные дефекты поля зрения |
| Ретинальные проекции к протектальным ядрам | Аксоны отдельных ганглиозных клеток сетчатки | Следуют в составе зрительного пути к структурам среднего мозга, минуя преимущественное переключение в латеральном коленчатом теле | Нарушение афферентной части зрачкового светового рефлекса |
| Ретинальные проекции к верхним холмикам | Ганглиозные клетки сетчатки | Заканчиваются в структурах, участвующих в зрительно-моторной ориентации | Нарушение ориентировочных реакций на зрительные стимулы, а не изолированная центральная скотома |
| Зрительный нерв за пределами диска | Уже сформированные аксоны ганглиозных клеток сетчатки | Проводит импульсы от сетчатки к хиазме; самостоятельного формирования новых ретинальных пучков не происходит | При поражении возможны дефекты поля зрения, снижение зрения и относительный афферентный зрачковый дефект |
При токсико-метаболической оптической нейропатии поражение часто имеет двусторонний симметричный характер и преимущественно затрагивает папилломакулярные волокна. При неврите зрительного нерва снижение зрения обычно сопровождается болезненностью при движении глаза и нарушением цветоощущения. Данные ОКТ позволяют выявить истончение слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток даже при минимальных изменениях диска. Таким образом, анатомический источник пучка непосредственно объясняет преобладание центральных зрительных нарушений при его повреждении.