2) соли с перцем
3) утреннего сияния
4) раздавленного помидора (+)
Симптом раздавленного помидора — классическая офтальмоскопическая картина тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС). Она обусловлена сочетанием множественных ретинальных кровоизлияний различной формы и давности, выраженного расширения и извитости вен, отёка сетчатки и диска зрительного нерва. Кровоизлияния обычно распространяются во всех квадрантах глазного дна, поэтому создаётся характерный диффузный красно-багровый вид, напоминающий раздавленный помидор.
При окклюзии ЦВС нарушается венозный отток из всей сетчатки, повышается венозное и капиллярное гидростатическое давление, происходит разрыв гематоретинального барьера и выход крови в ткань сетчатки. Развиваются макулярный отёк, ишемия и, при тяжёлом течении, неоваскуляризация радужки и угла передней камеры с риском неоваскулярной глаукомы. В отличие от окклюзии ветви центральной вены, изменения при ЦВС имеют не секторный, а распространённый характер.
По степени ишемии выделяют неишемическую и ишемическую формы заболевания. Ишемический вариант сопровождается более выраженным снижением остроты зрения, относительным афферентным дефектом зрачка и обширными зонами неперфузии при флуоресцентной ангиографии; неишемическая форма чаще протекает менее тяжело, хотя может трансформироваться в ишемическую. Для оценки макулярного отёка используют оптическую когерентную томографию, а основным методом лечения снижения зрения вследствие отёка являются интравитреальные ингибиторы VEGF.
| Состояние | Основные офтальмоскопические признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Тромбоз центральной вены сетчатки | Кровоизлияния во всех квадрантах, расширенные извитые вены, отёк сетчатки и диска, возможен макулярный отёк | Формирует картину раздавленного помидора ; изменения распространены по всему глазному дну |
| Тромбоз ветви центральной вены сетчатки | Кровоизлияния, отёк и сосудистые нарушения в секторе, соответствующем поражённой венозной ветви | Секторный характер поражения отличает его от диффузной картины при окклюзии ЦВС |
| Ишемическая форма тромбоза ЦВС | Выраженное снижение зрения, относительный афферентный зрачковый дефект, множественные геморрагии, зоны неперфузии | Высокий риск неоваскуляризации радужки, угла передней камеры и неоваскулярной глаукомы |
| Неишемическая форма тромбоза ЦВС | Менее выраженные кровоизлияния и ишемия, обычно сохраннее острота зрения, относительный зрачковый дефект отсутствует или минимален | Может прогрессировать в ишемическую форму, поэтому требуется динамическое наблюдение |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Бледность сетчатки, резкое сужение артерий, симптом вишнёвой косточки в макуле | Ведущим является артериальный ишемический синдром, а не диффузные венозные кровоизлияния |
| Диабетическая ретинопатия | Микроаневризмы, точечные и пятнистые кровоизлияния, твёрдые экссудаты, признаки макулярного отёка, неоваскуляризация | Обычно имеет хроническое, часто двустороннее течение и не сопровождается тотальным расширением и извитостью вен |
| Гипертоническая ретинопатия | Сужение артериол, усиление артериального рефлекса, артериовенозные перекрёсты, ватоподобные очаги, пламеневидные кровоизлияния | Преимущественно поражаются артерии и их перекрёсты; отсутствует типичная картина раздавленного помидора |
Тромбоз ЦВС требует оценки артериального давления, углеводного и липидного обмена, а также выявления глаукомы и других сосудистых факторов риска. При макулярном отёке применяют анти-VEGF-терапию, реже интравитреальные кортикостероиды по показаниям. При развитии ишемии необходим контроль признаков неоваскуляризации и своевременная лазерная коагуляция или другое лечение неоваскулярной глаукомы.