2) кардиоспазме
3) ахалазии 1 типа
4) ахалазии 2 типа
Эзофагоспазм представляет собой первичное моторное нарушение пищевода, при котором после глотка возникают преждевременные, непропульсивные или одновременно распространяющиеся сокращения его гладкой мускулатуры. Спастическая реакция может запускаться уже первым глотательным движением, поэтому затруднение прохождения пищи появляется в самом начале еды — так называемая дисфагия первого глотка. Симптом обычно носит перемежающийся характер и может усиливаться при употреблении холодной или горячей пищи, эмоциональном напряжении и быстром приёме еды.
При рентгеноскопии с контрастированием выявляют нарушение последовательной перистальтики, сегментарные сокращения, временную задержку бариевой взвеси и характерную деформацию пищевода по типу штопора или чёток . Между эпизодами спазма форма пищевода и прохождение контраста могут нормализоваться. Современным методом подтверждения диагноза является манометрия высокого разрешения: для дистального эзофагоспазма характерны преждевременные сокращения не менее чем при 20% глотков при сохранённом расслаблении пищеводно-желудочного перехода.
При ахалазии ведущим механизмом служит недостаточное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, поэтому дисфагия связана преимущественно с устойчивым нарушением опорожнения пищевода, а не с изолированной реакцией на первый глоток. Рентгенологически наблюдаются задержка контраста, расширение пищевода и коническое сужение его дистального отдела по типу птичьего клюва . Важнейшим дифференциальным признаком является состояние пищеводно-желудочного перехода: при эзофагоспазме его расслабление сохранено, тогда как при ахалазии интегральное давление расслабления повышено.
| Состояние | Основной механизм | Характер дисфагии | Рентгенологические и манометрические признаки |
|---|---|---|---|
| Дистальный эзофагоспазм | Преждевременные спастические сокращения при сохранённом расслаблении нижнего сфинктера | Перемежающаяся, возможна с первого глотка; твёрдая и жидкая пища | Штопорообразный пищевод, сегментарные сокращения; нормальный IRP, преждевременные сокращения ≥20% глотков |
| Ахалазия I типа | Нерасслабление пищеводно-желудочного перехода и практически полное отсутствие сократительной активности | Стойкая или прогрессирующая дисфагия для жидкости и твёрдой пищи | Расширение пищевода, птичий клюв ; повышенный IRP, аперистальтика без значимой прессуризации |
| Ахалазия II типа | Нарушение расслабления сфинктера с панэзофагеальной прессуризацией | Дисфагия, регургитация, ощущение задержки пищи за грудиной | Задержка бария; повышенный IRP и повышение давления по всей длине пищевода не менее чем при 20% глотков |
| Ахалазия III типа | Нерасслабление сфинктера в сочетании с преждевременными спастическими сокращениями | Дисфагия и загрудинная боль, нередко выраженные | Повышенный IRP, отсутствие нормальной перистальтики, преждевременные сокращения дистального отдела |
| Механическое сужение | Органическое уменьшение просвета опухолью, рубцовой стриктурой или внешней компрессией | Сначала для твёрдой, затем для жидкой пищи; обычно прогрессирует | Постоянный участок сужения, неровность или ригидность стенки; требуется эндоскопическое исключение опухоли |
| Системная склеродермия | Гипотония нижнего сфинктера и слабость гладкой мускулатуры пищевода | Дисфагия сочетается с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом | Расширенный атоничный пищевод, слабая перистальтика, свободный рефлюкс контраста |
Рентгеноскопия особенно ценна для оценки динамики продвижения контраста и выявления преходящих спастических деформаций, которые могут отсутствовать на статичных снимках. Однако нормальное исследование вне приступа не исключает моторное расстройство. После исключения органической обструкции диагноз уточняют с помощью манометрии высокого разрешения, при необходимости дополняя обследование эндоскопией и временной бариевой эзофагограммой. Разграничение эзофагоспазма и спастической ахалазии принципиально, поскольку при последней обязательно присутствует нарушение расслабления пищеводно-желудочного перехода.