2) врачу-ревматологу (+)
3) врачу-пульмонологу
4) врачу-нефрологу
Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва на фоне подозрения на гигантоклеточный артериит (ГКА, височный артериит) является не только офтальмологической, но и системной сосудистой проблемой. ГКА представляет собой гранулематозное воспаление артерий среднего и крупного калибра, чаще у пациентов старше 50 лет; поражение задних цилиарных артерий приводит к артериитной передней ишемической нейропатии и может быстро вызвать необратимую потерю зрения, в том числе на парном глазу.
Консультация врача-ревматолога необходима для подтверждения или исключения системного васкулита, оценки внеофтальмологических проявлений и выбора длительной противовоспалительной терапии. В диагностический поиск входят общий анализ крови с оценкой тромбоцитов, СОЭ, С-реактивный белок, ультразвуковое исследование височных артерий и, при необходимости, биопсия височной артерии. При наличии высокой клинической вероятности ГКА лечение высокими дозами глюкокортикостероидов начинают немедленно, не ожидая результатов биопсии или визуализации; направление к ревматологу не должно задерживать терапию.
Особенно настораживают новая височная головная боль, болезненность кожи головы, хромота нижней челюсти или языка при жевании, эпизоды амавроза, лихорадка, похудение и симптомы ревматической полимиалгии. Для артериитной формы характерны выраженное снижение остроты зрения, отёк диска зрительного нерва, нередко бледный (меловидный ) диск и высокий риск поражения второго глаза. Невролог может участвовать в оценке поражения зрительного нерва, однако системная диагностика и лечение ГКА относятся преимущественно к компетенции ревматолога.
| Признак | Артериитная передняя ишемическая нейропатия при ГКА | Неартериитная форма |
|---|---|---|
| Типичный возраст и фон | Обычно старше 50 лет; возможны признаки системного васкулита | Чаще сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, апноэ сна |
| Снижение зрения | Часто глубокое, быстрое, с высоким риском поражения второго глаза | Обычно умеренное; риск двустороннего поражения ниже |
| Офтальмоскопия | Отёк диска, нередко выраженно бледный или меловидный диск | Гиперемированный отёк диска; характерен маленький тесный диск |
| Системные симптомы | Новая головная боль, болезненность кожи головы, челюстная хромота, полимиалгия, лихорадка | Обычно отсутствуют |
| Лабораторные признаки | Повышение СОЭ и С-реактивного белка, возможны анемия и тромбоцитоз | Показатели воспаления обычно нормальные или неспецифично изменены |
| Подтверждение диагноза | УЗИ височных артерий, биопсия височной артерии, оценка крупных сосудов | Клиническая картина и исключение артериита; специфического подтверждающего теста нет |
| Тактика | Немедленные глюкокортикостероиды и срочное ведение совместно с ревматологом | Контроль факторов риска и лечение осложнений; системная иммуносупрессия не показана |
ГКА относится к неотложным состояниям, поскольку уже возникшее ишемическое повреждение зрительного нерва обычно необратимо. Отрицательный результат одного воспалительного маркера не исключает заболевание при убедительной клинической картине. Ревматолог определяет необходимость стероид-сберегающей терапии, например с применением тоцилизумаба, и контролирует активность васкулита. Офтальмологическое наблюдение сохраняется для оценки зрительных функций и профилактики поражения второго глаза.