2) проведение секторальной лазеркоагуляции
3) проведение панретинальной лазеркоагуляции (+)
4) интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
Посттромботическая ретинопатия с обширной ишемией сетчатки характеризуется зонами капиллярной неперфузии, которые выявляются при флюоресцентной ангиографии как участки отсутствия или резкого обеднения капиллярной сети. Ишемизированная сетчатка активно продуцирует сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), что повышает риск неоваскуляризации диска зрительного нерва, сетчатки, радужки и угла передней камеры с последующим геморрагическим осложнением или неоваскулярной глаукомой.
При вовлечении ишемией всех секторов глазного дна показана панретинальная лазеркоагуляция. Метод заключается в нанесении коагулятов преимущественно на периферическую сетчатку вне макулярной зоны; это уменьшает метаболически активную ишемическую ткань и снижает выработку VEGF. Секторальная лазеркоагуляция была бы недостаточной при распространённом, а не локальном характере неперфузии. Кортикостероиды и ингибиторы ангиогенеза применяются главным образом при макулярном отёке или как дополнение при уже развившейся неоваскуляризации, поэтому отсутствие отёка делает их неосновным лечением в данной ситуации.
| Клиническая ситуация | Основной диагностический признак | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Локальная ишемия в пределах одного сектора | Ограниченная зона капиллярной неперфузии на ангиограммах | Секторальная лазеркоагуляция при наличии соответствующих показаний |
| Обширная ишемия во всех квадрантах | Множественные зоны неперфузии, распространённые по периферии сетчатки | Панретинальная лазеркоагуляция |
| Ишемическая ретинопатия с неоваскуляризацией | Новые сосуды на диске, сетчатке, радужке или в углу передней камеры | Лазеркоагуляция ишемической сетчатки; при необходимости — анти-VEGF как адъювант |
| Макулярный отёк после окклюзии вен сетчатки | Утолщение макулы по ОКТ, экстравазация красителя на ангиограммах | Интравитреальные ингибиторы VEGF или кортикостероиды по показаниям |
| Отсутствие макулярного отёка | Нет значимого утолщения центральной зоны сетчатки по ОКТ | Противоотёчная интравитреальная терапия не является первичной |
| Неоваскулярная глаукома | Неоваскуляризация радужки или угла, повышение внутриглазного давления | Срочная ишемическая ретинальная аблация, анти-VEGF и лечение глаукомы |
Эффективность панретинальной лазеркоагуляции оценивают по регрессу неоваскуляризации и стабилизации ишемического процесса. После лечения необходимы регулярные осмотры глазного дна, контроль внутриглазного давления и повторная ангиографическая или томографическая оценка по показаниям. При сохранении активной неоваскуляризации возможно проведение дополнительных лазерных аппликаций и временное применение анти-VEGF-препаратов.