2) периферический разрыв сетчатки
3) постромботическая ретинопатия в верхне-носовом секторе глазного дна
4) диабетический макулярный отек (+)
Лазеркоагуляция по типу решетки применяется при диабетическом макулярном отеке, прежде всего при диффузном утолщении макулы и утечке из множества микроаневризм. Хроническая гипергликемия вызывает потерю перицитов, повреждение гематоретинального барьера и повышение сосудистой проницаемости под действием VEGF, вследствие чего жидкость накапливается в нейросенсорной сетчатке. При решетчатой фотокоагуляции наносят множественные умеренные коагуляты в пределах отечной зоны, не затрагивая фовеальный центр и аваскулярную зону.
Терапевтический эффект связан с уменьшением метаболической нагрузки на сетчатку, снижением патологической проницаемости сосудов и усилением функции ретинального пигментного эпителия по удалению жидкости. Классическим показанием служит клинически значимый макулярный отек: утолщение сетчатки в пределах 500 мкм от центра фовеа, твердые экссудаты в этой зоне при наличии прилежащего утолщения либо участок утолщенной сетчатки площадью не менее одного дискового диаметра в пределах одного дискового диаметра от центра.
В современной практике решение о лазерном лечении принимают с учетом оптической когерентной томографии, вовлечения центральной ямки и остроты зрения. При центрально-вовлеченном отеке со снижением зрения методом первой линии обычно являются интравитреальные ингибиторы VEGF, тогда как лазер сохраняет значение при нецентральном отеке, локальной утечке или невозможности регулярной инъекционной терапии.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Предпочтительный вид лазерного или медикаментозного лечения |
|---|---|---|
| Диабетический макулярный отек, не затрагивающий центр | Диффузное или кистозное утолщение по данным ОКТ, микроаневризмы и утечка при флюоресцентной ангиографии | Фокальная или решетчатая фотокоагуляция в зависимости от характера утечки |
| Диабетический отек с вовлечением центральной ямки | Увеличение толщины центрального подполя, интраретинальная жидкость, снижение остроты зрения | Ингибиторы VEGF как основная терапия; лазер — в отдельных случаях или как дополнение |
| Экссудативная возрастная макулярная дегенерация | Хориоидальная неоваскуляризация, субретинальная или интраретинальная жидкость, кровоизлияния, пигментный эпителиальный отслой | Интравитреальная анти-VEGF-терапия; решетчатая коагуляция не является стандартным методом |
| Периферический разрыв сетчатки | Дефект сетчатки на периферии, иногда с локальной субретинальной жидкостью или симптомами фотопсий | Барьерная лазеркоагуляция вокруг разрыва, а не макулярная решетка |
| Макулярный отек после окклюзии ветви или центральной вены сетчатки | Секторные геморрагии, венозная дилатация, макулярное утолщение и кистозные изменения | Обычно анти-VEGF; решетчатый лазер возможен при отдельных вариантах макулярного отека, но не определяется только сектором поражения |
| Ишемическая пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска или сетчатки, обширная неперфузия по данным ангиографии | Панретинальная, то есть рассеянная секторная или полная лазеркоагуляция, а не решетчатое воздействие на макулу |
Таким образом, решетчатая фотокоагуляция направлена на уменьшение диффузной сосудистой утечки в макулярной области при диабетическом поражении. Выбор техники зависит от локализации отека: отдельные микроаневризмы обрабатывают фокально, а распространенную утечку — по типу решетки. Периферические разрывы требуют барьерной коагуляции, а ишемия с неоваскуляризацией — панретинального воздействия. Эффективность и безопасность лечения контролируют по остроте зрения, данным ОКТ и динамике макулярной жидкости.