2) периферическая витреохориоретинальная дистрофия по типу булыжной мостовой
3) пролиферативная диабетическая ретинопатия (+)
4) дистрофия Биетти
Панретинальная лазеркоагуляция является основным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, особенно при наличии признаков высокого риска. Патогенетическая основа заболевания — выраженная ишемия сетчатки, стимулирующая выработку сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и образование патологических новообразованных сосудов на диске зрительного нерва или в других отделах сетчатки. Эти сосуды имеют хрупкую стенку и могут приводить к преретинальному или интравитреальному кровоизлиянию, фиброваскулярной пролиферации, тракционной отслойке сетчатки и неоваскулярной глаукоме.
При панретинальной лазеркоагуляции наносят множественные лазерные коагуляты на ишемизированные периферические и среднепериферические отделы сетчатки, обычно с сохранением макулярной зоны и диска зрительного нерва. Уменьшение объёма гипоксичной ткани снижает продукцию VEGF и метаболическую потребность сетчатки, что способствует регрессу неоваскуляризации и уменьшает риск тяжёлых геморрагических осложнений. Наиболее значимыми клиническими критериями для лечения служат неоваскуляризация диска или сетчатки, интравитреальное кровоизлияние и признаки прогрессирующей фиброваскулярной пролиферации.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Роль панретинальной лазеркоагуляции |
|---|---|---|
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Неоваскуляризация диска или сетчатки, преретинальное/интравитреальное кровоизлияние, фиброваскулярные мембраны | Показана, прежде всего при стадии высокого риска; снижает активность ишемического стимула и вероятность кровоизлияния |
| Тяжёлая непролиферативная диабетическая ретинопатия | Множественные геморрагии, венозные бусины , интраретинальные микрососудистые аномалии, но без сформированной неоваскуляризации | Рутинно не выполняется; необходимы контроль и лечение факторов риска, лазер рассматривается индивидуально при прогрессировании |
| Диабетический макулярный отёк | Утолщение сетчатки и интраретинальная жидкость по данным ОКТ, снижение центрального зрения | Панретинальная методика не является основным лечением; предпочтение обычно отдают интравитреальной терапии и/или фокально-сетчатой лазеркоагуляции по показаниям |
| Тапеторетинальная абиотрофия | Наследственная дегенерация фоторецепторов, пигментные отложения, сужение артериол, восковидная бледность диска, изменения электроретинографии | Не показана: заболевание не связано с локальной ишемической неоваскуляризацией, которую можно подавить лазером |
| Периферическая дистрофия по типу булыжной мостовой | Очаги хориоретинальной атрофии с чёткими границами в периферии глазного дна, обычно без тракции и новообразованных сосудов | Профилактическая панретинальная коагуляция не требуется; тактика преимущественно наблюдательная |
| Дистрофия Биетти | Кристаллические отложения в сетчатке и по краю роговицы, прогрессирующая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляров | Не имеет установленного показания к панретинальной лазеркоагуляции; необходимы наблюдение и оценка наследственного характера заболевания |
Таким образом, ключевым условием для панретинального лечения является наличие ишемической сетчатки с патологической неоваскуляризацией, а не сама по себе периферическая или наследственная дистрофия. Перед вмешательством оценивают состояние глазного дна, макулы и стекловидного тела; при необходимости используют широкопольную флуоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию. Интравитреальные ингибиторы VEGF могут применяться как самостоятельный или комбинированный метод, особенно при макулярном отёке и выраженной неоваскуляризации. Однако панретинальная лазеркоагуляция сохраняет важное значение благодаря длительному снижению риска кровоизлияний и прогрессирования пролиферативных осложнений.