2) тяжелое соматическое состояние
3) ретинопатия недоношенных 3 зоны с плюс -болезнью
4) недостаточный медикаментозный мидриаз (+)
Недостаточный медикаментозный мидриаз является показанием к комбинированной коагуляции при активной ретинопатии недоношенных, поскольку ограничивает визуализацию и доступ к периферическим отделам сетчатки. При неполном расширении зрачка часть аваскулярной сетчатки, особенно в крайней периферии, может быть недоступна для транспупиллярной лазерной фотокоагуляции; неполная абляция патологически активной зоны повышает риск прогрессирования заболевания.
В такой ситуации лазерную коагуляцию выполняют по хорошо обозримым участкам аваскулярной сетчатки, а недоступные периферические зоны обрабатывают методом транссклеральной криокоагуляции. Комбинация методов позволяет добиться более полного выключения ишемической сетчатки и уменьшить продукцию ангиогенных факторов, стимулирующих неоваскуляризацию и формирование экстраретинальной фиброваскулярной ткани. Плюс -болезнь и активная ретинопатия определяют необходимость лечения, однако именно невозможность полноценно провести лазерную коагуляцию из-за недостаточного мидриаза обосновывает выбор комбинированной методики.
| Клиническая ситуация | Диагностическое или тактическое значение | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Недостаточный медикаментозный мидриаз | Неполная визуализация периферии сетчатки и невозможность надежно нанести лазер на всю аваскулярную зону | Комбинация транспупиллярной лазерной коагуляции и транссклеральной криокоагуляции |
| Хорошее расширение зрачка и доступная периферическая сетчатка | Возможно последовательное обследование и полная обработка аваскулярной зоны | Транспупиллярная лазерная фотокоагуляция как основной метод |
| Крайне периферическая аваскулярная сетчатка, не визуализируемая через зрачок | Лазерная абляция в этой области технически неполна или невозможна | Криокоагуляция недоступных участков, при необходимости в сочетании с лазером |
| Плюс -болезнь | Расширение и извитость сосудов заднего полюса; признак активного течения и высокого риска прогрессирования | Неотложная абляция аваскулярной сетчатки при наличии критериев пороговой или типичной для лечения РН |
| Зона I или задняя зона II с активными стадиями РН | Более высокий риск быстрого прогрессирования и неблагоприятного анатомического исхода | Срочное лечение; при неполной визуализации — комбинированная коагуляция |
| Тяжелое соматическое состояние недоношенного | Фактор, влияющий на безопасность анестезии и сроки вмешательства, но не специфическое показание именно к комбинации методов | Стабилизация состояния и выбор метода с учетом анестезиологических рисков |
| Узкая аваскулярная зона без признаков активности | Сама по себе не свидетельствует о необходимости расширенной или комбинированной коагуляции | Динамическое наблюдение либо лечение по совокупности критериев активности |
Цель коагуляции при активной ретинопатии недоношенных состоит в разрушении аваскулярной периферической сетчатки, являющейся источником ишемически индуцированных ангиогенных стимулов. После вмешательства необходимы ранний контроль полноты абляции и повторная оценка сосудистых изменений, поскольку остаточные необработанные участки могут поддерживать активность заболевания. При продолжающейся экссудации, прогрессировании или невозможности адекватной коагуляции вопрос о дополнительной терапии, включая интравитреальное введение анти-VEGF-препарата, решается в специализированном центре.