2) ингибиторы эндотелиального сосудистого фактора роста
3) нестероидные противовоспалительные препараты
4) глюкокортикоиды (+)
Глюкокортикоиды являются препаратами первого выбора при макулярном отёке, связанном с неинфекционным увеитом, поскольку воздействуют на основной патогенетический механизм заболевания — воспалительное повреждение гематоретинального барьера. Они подавляют синтез провоспалительных медиаторов, миграцию лейкоцитов и сосудистую проницаемость, вследствие чего уменьшается накопление жидкости в слоях сетчатки и восстанавливается её структура. Препараты могут применяться системно, периокулярно или интравитреально в зависимости от локализации и активности воспаления, двусторонности процесса и наличия системного заболевания.
Диагноз макулярного отёка подтверждается прежде всего оптической когерентной томографией: выявляются утолщение макулы, интраретинальные кистозные полости и, иногда, субретинальная жидкость. Клинически состояние проявляется снижением центральной остроты зрения, искажением прямых линий и нарушением контрастного восприятия. При флуоресцентной ангиографии характерно петалоидное просачивание флуоресцеина в позднюю фазу исследования, однако в современной практике ОКТ является основным методом количественной оценки ответа на лечение.
Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста могут использоваться при недостаточном эффекте противовоспалительной терапии или при сопутствующей неоваскуляризации, но не устраняют первичное воспаление. Ингибиторы карбоангидразы и нестероидные противовоспалительные препараты имеют вспомогательное или селективное значение и не заменяют глюкокортикоиды в качестве базисного лечения. До начала терапии необходимо исключить инфекционную природу увеита, поскольку изолированное назначение глюкокортикоидов при инфекции способно ускорить прогрессирование заболевания.
| Подход или признак | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Патогенез отёка | Воспалительные цитокины и медиаторы нарушают гематоретинальный барьер | Обосновывает необходимость противовоспалительной терапии |
| ОКТ-критерии | Утолщение центральной зоны сетчатки, кистозные интраретинальные полости, возможная субретинальная жидкость | Подтверждают наличие отёка и позволяют контролировать динамику |
| Глюкокортикоиды | Подавляют продукцию цитокинов, миграцию клеток воспаления и сосудистую проницаемость | Базисная терапия макулярного отёка при неинфекционном увеите |
| Ингибиторы VEGF | Снижают проницаемость сосудов, обусловленную VEGF | Резервная или дополнительная терапия; особенно целесообразны при неоваскуляризации |
| Ингибиторы карбоангидразы | Могут изменять транспорт жидкости через пигментный эпителий сетчатки | Дополнительный вариант при отдельных формах или неполном ответе на основное лечение |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Уменьшают синтез простагландинов, но обладают менее выраженным влиянием на внутриглазное воспаление | Чаще используются как дополнение, а не как основная терапия |
| Ограничение терапии | Перед назначением необходимо исключить инфекционный увеит; возможны повышение внутриглазного давления и катаракта | Требуются оценка этиологии, офтальмологический мониторинг и контроль безопасности |
Выбор формы глюкокортикоидов определяется тяжестью и распространённостью увеита, состоянием второго глаза и риском осложнений. При локальном макулярном отёке эффективны периокулярные или интравитреальные формы, а при двустороннем воспалении или системном заболевании может потребоваться системная терапия. В дальнейшем оценивают остроту зрения, толщину центральной зоны сетчатки по ОКТ и активность воспаления. При рецидивирующем или стероидозависимом процессе рассматривают иммуномодулирующую терапию.