2) экстракции катаракты
3) фистулизирующей операции (+)
4) витрэктомии
Декомпенсированная глаукома на фоне максимально переносимой гипотензивной терапии означает, что внутриглазное давление (ВГД) остается выше целевого уровня либо сохраняется прогрессирование глаукомной оптической нейропатии несмотря на медикаментозное лечение. В такой ситуации требуется хирургическое снижение ВГД, поскольку продолжение неэффективной терапии не предотвращает повреждение зрительного нерва и риск необратимой утраты зрительных функций.
Фистулизирующая операция, наиболее типичный вариант — трабекулэктомия, формирует дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву с образованием фильтрационной подушки. Это позволяет существенно и устойчиво снизить ВГД при недостаточности естественных путей оттока. Наличие катаракты не отменяет показаний к антиглаукомной операции: экстракция хрусталика может выполняться одновременно или последовательно, но сама по себе не всегда обеспечивает необходимый контроль ВГД при далеко зашедшей или рефрактерной глаукоме.
Лазерная иридэктомия показана прежде всего при зрачковом блоке и закрытии угла передней камеры; при выраженной недостаточности трабекулярного оттока она не решает проблему декомпенсации. Витрэктомия не является методом первичного лечения такой комбинации заболеваний и применяется при патологии стекловидного тела или витреоретинальных осложнениях. Поэтому в описанной клинической ситуации приоритет имеет фистулизирующее вмешательство, направленное непосредственно на снижение ВГД.
| Метод | Основной механизм | Типичные показания | Роль при декомпенсированной глаукоме с катарактой |
|---|---|---|---|
| Фистулизирующая операция | Создание искусственного пути оттока внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство | Неконтролируемое ВГД, прогрессирование нейропатии, недостаточная эффективность максимальной терапии | Основной метод хирургической нормализации ВГД |
| Экстракция катаракты | Удаление мутного хрусталика; при некоторых формах глаукомы — углубление передней камеры и расширение угла | Значимое снижение остроты зрения из-за катаракты, хрусталиковый компонент закрытия угла | Может быть сочетана с антиглаукомной операцией, но изолированно не всегда контролирует рефрактерное ВГД |
| Лазерная иридэктомия | Формирование отверстия в радужке для устранения зрачкового блока и выравнивания давления между камерами | Острый или хронический закрытоугольный механизм, подтвержденный блоком зрачка | Недостаточна при преобладании трабекулярной дисфункции и выраженной глаукомной декомпенсации |
| Витрэктомия | Удаление измененного стекловидного тела | Витреоретинальная патология, эндофтальмит, тракционные и некоторые геморрагические осложнения | Не является стандартным способом снижения ВГД в данной клинической комбинации |
| Признак некомпенсированной глаукомы | ВГД выше целевого уровня при лечении или его повторное повышение после временного эффекта терапии | Требует пересмотра тактики и рассмотрения хирургического лечения | Поддерживает выбор фистулизирующего вмешательства |
| Критерии прогрессирования | Углубление и расширение экскавации, истончение слоя нервных волокон сетчатки, дефекты поля зрения | Оценка по офтальмоскопии, ОКТ и стандартной автоматизированной периметрии | Даже при умеренном ВГД прогрессирование может требовать хирургического контроля |
Выбор конкретного варианта операции зависит от типа глаукомы, состояния угла передней камеры, степени повреждения зрительного нерва и прогноза зрительных функций. При сочетании значимой катаракты и глаукомы возможно комбинированное вмешательство, однако ведущей задачей при декомпенсации остается достижение целевого ВГД. После фистулизирующей операции необходимы регулярный контроль фильтрационной подушки, ВГД и состояния переднего отрезка глаза. Раннее хирургическое лечение снижает риск дальнейшего необратимого повреждения зрительного нерва.