2) противовирусные
3) фунгицидные (+)
4) антибактериальные
Кандидозный хориоретинит чаще возникает при эндогенном заносе Candida в сосудистое русло глаза, особенно на фоне кандидемии, длительной катетеризации вен, иммунодефицита, нейтропении или внутривенного употребления наркотиков. Грибковое поражение начинается в хориоидее и распространяется на сетчатку, формируя беловато-жёлтые очаги некроза; при вовлечении стекловидного тела развивается эндогенный эндофтальмит. Поэтому основой этиотропной терапии являются системные и, при необходимости, интравитреальные противогрибковые препараты: амфотерицин B, флуконазол или вориконазол с учётом чувствительности возбудителя и тяжести процесса.
Механизм действия препаратов направлен на структуры грибковой клетки: амфотерицин B связывается с эргостеролом и повреждает клеточную мембрану, а азольные соединения подавляют синтез эргостерола. Диагноз подтверждают обнаружением Candida в крови, стекловидном теле или внутриглазной жидкости с помощью посева, микроскопии и/или ПЦР; офтальмоскопически характерны дискретные белые хориоретинальные очаги, нередко с витреитом и жемчужными помутнениями по ходу стекловидных тяжей. Глюкокортикостероиды не устраняют причину инфекции и могут ускорить её распространение, поэтому используются только в отдельных случаях как дополнение после начала адекватной противогрибковой терапии.
| Состояние | Типичные признаки | Подтверждение | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| Кандидозный хориоретинит | Белые очаги в хориоидее и сетчатке, витреит, возможные жемчужины в стекловидном теле | Посев крови или внутриглазной жидкости, ПЦР, микроскопия | Системные азолы или амфотерицин B; интравитреальная терапия при угрозе макуле или выраженном эндофтальмите |
| Аспергиллёзный эндофтальмит | Некротические очаги, выраженный витреит, возможное поражение сосудов и диска зрительного нерва | Посев, ПЦР, выявление септического очага | Вориконазол системно и/или интравитреально, санация очага инфекции |
| Цитомегаловирусный ретинит | Некротический ретинит по типу сыр и кетчуп , обычно при выраженной иммуносупрессии | ПЦР на ЦМВ в крови или внутриглазной жидкости | Ганцикловир или валганцикловир; противогрибковые препараты неэффективны |
| Бактериальный эндогенный эндофтальмит | Быстрое снижение зрения, гипопион, интенсивный воспалительный экссудат | Посев крови и внутриглазного материала | Системные и интравитреальные антибактериальные препараты, при необходимости витрэктомия |
| Токсоплазменный хориоретинит | Очаговый некротический ретинохориоидит с последующим формированием пигментированного рубца | Клиническая картина, серология, ПЦР в сомнительных случаях | Противопротозойная терапия, а не противогрибковые средства |
| Неинфекционный задний увеит | Воспалительные очаги без доказанного инфекционного агента, возможны системные аутоиммунные проявления | Исключение инфекции, иммунологическое и системное обследование | Глюкокортикостероиды и иммуномодулирующая терапия после исключения инфекции |
Выбор препарата определяется видом Candida, чувствительностью, состоянием иммунитета и проникновением лекарства в стекловидное тело. При макулярной локализации очагов, выраженном витрее или эндофтальмите системное лечение может быть недостаточным и дополняется интравитреальным введением препарата. Необходимы поиск и санация первичного очага кандидемии, консультация инфекциониста и динамический контроль глазного дна. Таким образом, применение противогрибковых средств является патогенетически обоснованным и принципиально отличается от лечения вирусных, бактериальных и аутоиммунных поражений.