2) интраретинальные кровоизлияния в макулярной зоне
3) отек сетчатки в макулярной зоне
4) серозную отслойку сетчатки в макулярной зоне (+)
Ямка диска зрительного нерва — врождённый дефект его преламинарной и ламинарной тканей, чаще расположенный в височном секторе. Наиболее значимое осложнение — макулопатия с формированием серозной отслойки нейроэпителия в макулярной области. Жидкость может поступать из стекловидного тела через область дефекта, а также из ликворного пространства; существенную роль нередко играют витреомакулярная тракция и нарушение барьерной функции тканей диска.
На оптической когерентной томографии выявляются скопление субретинальной жидкости, отслойка фоторецепторного слоя и нередко ретиношизисоподобные интраретинальные полости, распространяющиеся от диска к фовеа. Клинически это проявляется снижением центральной остроты зрения, метаморфопсиями и локальным выпадением центрального поля зрения. В отличие от истинного макулярного отёка, при ямке диска отсутствует типичная сосудистая утечка; флюоресцентная ангиография может демонстрировать накопление красителя в зоне отслойки без картины выраженной диффузной экссудации.
Субретинальная неоваскулярная мембрана и кровоизлияния не являются закономерными последствиями дисковой ямки, поскольку при данном пороке отсутствует первичное поражение макулярных сосудов. Поэтому серозная отслойка сетчатки в макулярной зоне является наиболее характерным и клинически значимым осложнением, определяющим необходимость динамического наблюдения и, при прогрессировании, хирургического лечения.
| Состояние | Механизм | Признаки на ОКТ | Клинические особенности | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Макулопатия при ямке диска | Поступление жидкости через дефект диска, витреомакулярная тракция и нарушение тканевого барьера | Субретинальная жидкость, серозная отслойка нейроэпителия, возможные ретиношизисоподобные полости | Снижение центрального зрения, метаморфопсии, медленное или волнообразное течение | Связь изменений с височной ямкой диска; обычно отсутствуют кровоизлияния и выраженная ангиографическая утечка |
| Макулярный отёк | Повышение проницаемости сосудов сетчатки | Интраретинальные кистозные полости преимущественно во внутренних и наружных слоях | Снижение зрения при диабетической ретинопатии, окклюзии вен или воспалении | При флюоресцентной ангиографии выявляется петлистая или диффузная утечка красителя |
| Субретинальная неоваскулярная мембрана | Рост патологических сосудов из хориоидеи через дефект мембраны Бруха | Подретинальная гиперрефлективная ткань, субретинальная жидкость, иногда пигментный эпителиальный дискомплекс | Внезапное ухудшение зрения, выраженные метаморфопсии, возможны кровоизлияния | Обычно связана с возрастной макулодистрофией, миопией или воспалением, а не с дисковой ямкой |
| Интраретинальное кровоизлияние | Разрыв или патологическая проницаемость ретинальных сосудов | Гиперрефлективные участки с акустической тенью, соответствующие крови | Острое появление скотомы или снижения зрения | Офтальмоскопически определяются геморрагии; при изолированной макулопатии дисковой ямки их обычно нет |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Проникновение жидкости через полный разрыв сетчатки | Отслоенный подвижный нейроэпителий, визуализация ретинального разрыва | Фотопсии, мушки , дефект поля зрения, быстрое прогрессирование | Наличие разрыва и подвижность отслоенной сетчатки отличают её от серозной макулопатии при дисковой ямке |
| Витреомакулярная тракция | Неполное отслоение стекловидного тела с фиксацией в фовеа | Тракционное натяжение, деформация фовеального контура, иногда формирование кист | Метаморфопсии и постепенное снижение центрального зрения | На ОКТ определяется витреофовеальный контакт; субретинальная жидкость может отсутствовать |
Диагноз основывается на сочетании типичной височной ямки диска, изменений макулы и данных ОКТ. При небольших стабильных изменениях возможно наблюдение с регулярной оценкой остроты зрения и томографическим контролем. При стойкой или прогрессирующей серозной отслойке применяют витрэктомию, часто с удалением задней гиалоидной мембраны и, в отдельных случаях, тампонадой газом. Анти-VEGF-терапия показана только при доказанной сопутствующей неоваскуляризации, а не при изолированной макулопатии дисковой ямки.