2) цитостатиков (+)
3) сосудорасширяющих препаратов
4) антиоксидантов
При недостаточном контроле воспаления глюкокортикостероидами, частых рецидивах или невозможности снизить их дозу из-за стероидных осложнений назначают иммуносупрессивную, или стероид-сберегающую, терапию. В отечественной учебной классификации такие препараты часто обозначают как цитостатики. Они подавляют пролиферацию и функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов и тем самым воздействуют на иммунопатогенез неинфекционного увеита.
К препаратам этой группы относятся метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн, циклоспорин и другие иммуносупрессоры; выбор зависит от локализации и тяжести увеита, системного заболевания, сопутствующей патологии и риска токсичности. Наиболее обосновано их применение при двустороннем, заднем или панувеите, угрожающем снижением зрения, а также при стероидозависимом или стероидорезистентном течении. Перед началом иммуносупрессии необходимо исключить инфекционную природу воспаления, поскольку подавление иммунитета способно привести к прогрессированию инфекции.
Противовирусные препараты показаны только при подтвержденном или высоко вероятном вирусном увеите, например герпетическом или цитомегаловирусном, а сосудорасширяющие средства и антиоксиданты не обладают достаточным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Поэтому при истинной неэффективности глюкокортикостероидов предпочтение отдают цитостатической иммуносупрессии как патогенетически направленному методу лечения.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Неинфекционный передний увеит, хорошо отвечающий на местные ГКС | Местные глюкокортикостероиды | Базовая терапия; требуется контроль внутриглазного давления и состояния хрусталика. |
| Рецидивы при снижении дозы ГКС или необходимость длительного системного лечения | Стероид-сберегающий иммуносупрессор: метотрексат, микофенолат, азатиоприн | Снижает потребность в ГКС и риск их осложнений; необходим лабораторный мониторинг. |
| Тяжёлый двусторонний задний увеит или панувеит с угрозой потери зрения | Системная иммуносупрессия, иногда в комбинации с ГКС или биологической терапией | Требуется быстрое подавление системного иммунного воспаления и наблюдение офтальмолога совместно с профильным специалистом. |
| Подтверждённый герпетический или цитомегаловирусный увеит | Этиотропные противовирусные препараты | Назначаются по показаниям; изолированное усиление иммуносупрессии без контроля инфекции опасно. |
| Увеит при системном аутоиммунном заболевании | Иммуносупрессор с учётом основного диагноза; при необходимости — биологический препарат | Лечение должно контролировать одновременно глазные и системные проявления болезни. |
| Сосудистые нарушения или неспецифические метаболические изменения без активного иммунного воспаления | Симптоматическая и поддерживающая терапия | Сосудорасширяющие средства и антиоксиданты не заменяют противовоспалительное лечение при активном увеите. |
Эффективность терапии оценивают по активности клеток и помутнений в передней камере и стекловидном теле, состоянию глазного дна, макулы и зрительного нерва, а также по остроте зрения. При назначении цитостатиков контролируют общий анализ крови, показатели функции печени и почек, а для отдельных препаратов — дополнительные показатели безопасности. Цель лечения заключается не только в подавлении текущего воспаления, но и в предупреждении необратимых осложнений, включая макулярный отёк, синехии, катаракту и вторичную глаукому.