2) зондирование слезных путей (+)
3) наружную дакриоцисториностомию
4) эндоназальную дакриоцисториностомию
Неэффективность массажа слёзного мешка при врождённом дакриоцистите обычно связана с сохранением мембранозной обструкции носослёзного протока, чаще всего в области клапана Гаснера. В результате нарушается отток слезы в нижний носовой ход, формируются слезостояние, гнойное отделяемое, рефлюкс содержимого из слёзных точек при надавливании на мешок и воспаление его стенок. Массаж по методу Криглера создаёт гидростатическое давление и может устранить функциональную или неполную обструкцию, однако при сохраняющейся непроходимости требуется механическое открытие просвета.
Зондирование слёзных путей выполняют тонким зондом через слёзную точку и канальцы с проведением инструмента в слёзный мешок и носослёзный проток; при этом разрушается препятствующая мембрана и восстанавливается физиологический отток слезы. После зондирования проводят промывание слёзных путей, а при необходимости используют силиконовую интубацию. Процедуру выполняют после купирования выраженного острого воспаления и с учётом возраста ребёнка, тяжести заболевания и локальных клинических рекомендаций.
Наружная и эндоназальная дакриоцисториностомия формируют новое сообщение между слёзным мешком и полостью носа и потому не являются стандартным первым вмешательством при врождённой обструкции у новорождённых. Такие операции рассматривают при стойкой или сложной непроходимости, рецидивах после зондирования и преимущественно при анатомических либо приобретённых изменениях дренажной системы. Таким образом, при безуспешности консервативного лечения наиболее обоснованным этапом является именно зондирование.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Врождённая обструкция носослёзного протока | Слезостояние, гнойное отделяемое, отсутствие выраженной гиперемии кожи; симптомы часто с первых недель жизни | Гигиена глаз, массаж слёзного мешка, при инфекции — местная антибактериальная терапия |
| Персистирующая непроходимость после массажа | Сохраняются эпифора, слизисто-гнойное отделяемое и положительная проба с давлением на слёзный мешок | Зондирование слёзных путей с последующим промыванием |
| Острый дакриоцистит | Болезненная гиперемия и отёк в области медиального угла глаза, гнойное содержимое, иногда повышение температуры | Купирование острого воспаления; инструментальные манипуляции выполняют после оценки риска распространения инфекции |
| Рецидив после зондирования | Повторное слезотечение и отделяемое при подтверждённой проходимости или повторной обструкции | Повторное зондирование, при необходимости — силиконовая интубация |
| Сложная или стойкая обструкция | Многократные рецидивы, рубцовые изменения, сочетанное поражение слёзного мешка и носослёзного протока | Рассмотрение дакриоцисториностомии после уточнения анатомии и неэффективности менее инвазивных методов |
| Неонатальная глаукома или каналикулит как дифференциальный диагноз | При глаукоме — светобоязнь, блефароспазм, увеличение роговицы; при каналикулите — локальное воспаление канальца и отделяемое из слёзной точки | Специализированная диагностика и лечение, а не стандартное зондирование носослёзного протока |
Зондирование устраняет механическую причину нарушения слезоотведения, а не только временно уменьшает воспалительные проявления. Диагностически важны сочетание эпифоры с отделяемым и его рефлюксом при надавливании на область слёзного мешка. При отсутствии эффекта после процедуры оценивают уровень обструкции, состояние носа и возможность сопутствующей патологии. Дакриоцисториностомия остаётся резервным реконструктивным вмешательством, а не методом выбора у новорождённых.