2) экстрасклеральное пломбирование
3) транссклеральную криокоагуляцию сетчатки (+)
4) срочное витреоретинальное вмешательство
Отрыв или периферический разрыв сетчатки после контузии, локализованный в области экватора или зубчатой линии и не сопровождающийся отслойкой, является травматическим периферическим витреоретинальным повреждением. Особенно характерен диализ сетчатки — циркулярное отделение ее периферического края от зубчатой линии. Даже при сохранном прилегании сетчатки через такой дефект может поступать жидкость из стекловидного тела под сетчатку, поэтому существует риск позднего развития регматогенной отслойки.
Транссклеральная криокоагуляция выполняет функцию профилактической ретинопексии: через склеру вокруг разрыва или зоны отрыва наносят контролируемые криовоздействия, вызывающие локальную воспалительную реакцию и последующее формирование прочной хориоретинальной спайки. Образовавшийся рубцовый вал блокирует распространение субретинальной жидкости и фиксирует сетчатку к подлежащим оболочкам. Метод особенно применим к периферическим очагам, которые хорошо визуализируются при офтальмоскопии с депрессией склеры.
При отсутствии отслойки сетчатки, выраженного кровоизлияния в стекловидное тело, тракционной деформации или ущемления сетчатки экстрасклеральное пломбирование и срочное витреоретинальное вмешательство не являются первичным выбором. Решение принимают после расширенного осмотра глазного дна, предпочтительно с использованием широкопольной офтальмоскопии и склеральной депрессии; при непрозрачных оптических средах необходима ультразвуковая B-сканография. Таким образом, обнаружение травматического периферического дефекта при прилежащей сетчатке служит показанием к профилактической транссклеральной криокоагуляции.
| Состояние | Основной диагностический признак | Риск прогрессирования | Тактика |
|---|---|---|---|
| Периферический разрыв сетчатки без отслойки | Полнослойный дефект сетчатки, субретинальная жидкость отсутствует или ограничена краями очага | Возможное развитие регматогенной отслойки | Барьерная ретинопексия, в том числе транссклеральная криокоагуляция |
| Травматический диализ сетчатки | Отрыв периферического края сетчатки по зубчатой линии, часто после тупой травмы | Высокий риск поздней отслойки, особенно при увеличении зоны отрыва | Криокоагуляция при прилежании сетчатки; наблюдение за периферией глазного дна |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Дефект сетчатки сочетается с ее отслоением и накоплением субретинальной жидкости | Прогрессирующее снижение зрения, угроза вовлечения макулы | Хирургическое лечение: пломбирование, витрэктомия или иная операция по показаниям |
| Периферическая витреоретинальная тракция | Тракционные складки, деформация края разрыва, подвижность стекловидного тела | Повышенный риск расширения разрыва и отслойки | Оценка витреоретинальным хирургом; при осложнениях — оперативная коррекция |
| Помутнение оптических сред после травмы | Невозможность достоверно осмотреть глазное дно | Риск пропустить разрыв или начальную отслойку | Ультразвуковое B-сканирование и повторный осмотр после улучшения визуализации |
| Криоретинопексия | Локальное замораживание склеры и подлежащей хориоретинальной зоны вокруг дефекта | Снижает вероятность проникновения жидкости под сетчатку | Профилактическое лечение при доступном периферическом очаге без сформированной отслойки |
После криокоагуляции требуется контроль периферии сетчатки и состояния стекловидного тела, поскольку хориоретинальная спайка формируется не мгновенно. Пациента следует информировать о симптомах возможной отслойки: вспышках света, внезапном увеличении числа мушек , выпадении участка поля зрения или появлении занавеса . При их возникновении необходим внеплановый осмотр офтальмолога. Даже после успешной профилактической ретинопексии сохраняется риск новых травматических разрывов, поэтому важно динамическое наблюдение.