2) парацентез передней камеры
3) субтеноновое введение триамцинолона
4) ревизию склеры
При обширном посттравматическом макулярном кровоизлиянии кровь обычно располагается в субретинальном пространстве, непосредственно под нейросенсорной сетчаткой и в области фовеа. Длительный контакт эритроцитов и продуктов их распада с фоторецепторами вызывает токсическое и механическое повреждение макулярной зоны, поэтому требуется раннее удаление или перемещение кровяного сгустка. Ферментолизис с применением тканевого активатора плазминогена способствует растворению фибринового компонента сгустка, а введение газа в стекловидное тело создает пузырь, который при соответствующем позиционировании пациента смещает разжиженную кровь из фовеальной области к периферии.
Сочетание ферментолизиса и пневмодислокации относится к неотложным методам лечения, поскольку позволяет в короткие сроки восстановить доступ света к фовеоле и уменьшить токсическое воздействие крови на макулярную сетчатку. Показания подтверждают офтальмоскопически и по оптической когерентной томографии: выявляют плотное макулярное кровоизлияние, преимущественно субретинальное или субфовеальное, с повышенной отражательной способностью и приподнятостью нейросенсорной сетчатки. Перед вмешательством необходимо исключить разрыв глазного яблока и оценить состояние сетчатки; при невозможности офтальмоскопии используют ультразвуковое исследование.
| Признак или локализация кровоизлияния | Основная характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Субфовеальное субретинальное кровоизлияние | Кровь непосредственно под центральной ямкой, быстрое снижение остроты зрения, на ОКТ — гиперрефлективный слой под сетчаткой | Ферментолизис с последующей пневмодислокацией является патогенетически обоснованным неотложным подходом |
| Обширное субретинальное кровоизлияние вне фовеа | Кровь занимает значительную площадь, но центральная ямка может быть частично сохранена | Тактика определяется угрозой распространения крови к фовеоле и состоянием сетчатки; возможно раннее перемещение крови газом |
| Преретинальное или витреальное кровоизлияние | Кровь располагается перед сетчаткой или в стекловидном теле, часто ограничивает осмотр глазного дна | Пневмодислокация субретинальной крови не является основной целью; при стойком гемофтальме рассматривают витрэктомию |
| Субретинальная кровь с плотным сгустком | Плотный фибриновый компонент препятствует перемещению крови газовым пузырем | Ферментативное воздействие тканевого активатора плазминогена повышает эффективность последующей пневмодислокации |
| Подозрение на открытое повреждение глазного яблока | Дефект склеры или роговицы, выпадение внутриглазных оболочек, выраженная гипотония | В первую очередь выполняют хирургическую герметизацию и ревизию повреждения; внутриглазные манипуляции откладывают до стабилизации глаза |
| Изолированное поражение переднего отрезка | Кровь в передней камере не объясняет субфовеальное скопление крови и центральную потерю зрения | Парацентез показан только при соответствующей патологии передней камеры и не заменяет лечение макулярного кровоизлияния |
| Отсутствие макулярного кровоизлияния при посттравматическом отеке | На ОКТ преобладает утолщение сетчатки или внутрисетчаточная жидкость без массивного кровяного сгустка | Тактика направлена на лечение травматического макулярного повреждения; ферментолизис и пневмодислокация не показаны |
Эффективность пневмодислокации зависит от правильного выбора газа, объема пузыря и послеоперационного положения головы, обеспечивающего давление на макулярную область. До введения газа следует исключить разрывы сетчатки и отслойку сетчатки, а также предупредить пациента о необходимости избегать полетов и воздействия закиси азота до полного рассасывания газа. После вмешательства необходимы повторные осмотры и ОКТ для оценки смещения крови, состояния фовеолы и возможных осложнений. Раннее восстановление анатомии макулярной зоны не исключает последствий травматической хориоидальной разрывы или последующего развития хориоидальной неоваскуляризации.