2) 2 стадии
3) 4 стадии
4) 1 стадию
Правильным является выделение трёх стадий патогенеза жирового гепатоза, или стеатоза печени. Условно они включают: избыточное поступление и синтез жирных кислот в печени; их преимущественную эстерификацию в триглицериды при снижении митохондриального β-окисления; нарушение включения триглицеридов в липопротеины очень низкой плотности и их выведения из гепатоцитов. В результате липиды накапливаются сначала в виде мелких, а затем крупных жировых капель, что формирует макровезикулярный стеатоз.
Эти этапы не всегда развиваются строго последовательно и могут сочетаться, однако именно такая схема отражает основные звенья патогенеза. При сохранении метаболического, токсического или лекарственного воздействия избыток свободных жирных кислот вызывает липотоксичность, окислительный стресс, повреждение митохондрий и воспалительный ответ. Это создаёт условия для перехода простого стеатоза в стеатогепатит с последующим развитием перицеллюлярного фиброза и цирроза. Для стеатоза характерны нередко бессимптомное течение, умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, гепатомегалия и повышение эхогенности печени при ультразвуковом исследовании.
| Этап или результат | Основные патогенетические изменения | Морфологическое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| 1. Избыточное поступление жирных кислот | Усиленная липолизная мобилизация из жировой ткани, поступление свободных жирных кислот в печень, активация их синтеза de novo | Формируется метаболическая перегрузка гепатоцитов липидными субстратами |
| 2. Нарушение утилизации жирных кислот | Снижение митохондриального β-окисления, дефицит энергии, усиленная эстерификация жирных кислот в триглицериды | Появляются внутриклеточные жировые вакуоли; процесс может быть обратимым после устранения причины |
| 3. Нарушение выведения липидов | Недостаточный синтез апопротеинов, нарушение сборки и секреции липопротеинов очень низкой плотности | Триглицериды задерживаются в гепатоцитах, нарастает макровезикулярный стеатоз |
| Простой стеатоз | Накопление жира без выраженного повреждения клеток и воспалительной инфильтрации | Стеатоз выявляется при визуализации, эластографии с оценкой контролируемого параметра затухания, МРТ с протонной плотностью жира или гистологически |
| Стеатогепатит | Липотоксичность, образование активных форм кислорода, баллонная дистрофия гепатоцитов и лобулярное воспаление | Увеличивается риск прогрессирования фиброза; при метаболическом генезе используется термин MASH |
| Фиброз и цирроз | Активация звездчатых клеток печени и избыточное отложение внеклеточного матрикса | Развиваются портальная гипертензия, печёночная недостаточность и повышается риск гепатоцеллюлярной карциномы |
Выраженность стеатоза оценивают не только по механизму его формирования, но и по количеству поражённых гепатоцитов: гистологически значимым считается содержание жира более чем в 5% клеток печени. Для определения стадии фиброза применяют неинвазивные индексы, эластографию, а в сложных случаях — биопсию печени. Коррекция массы тела, питания, сахарного диабета, дислипидемии и отказ от алкоголя способны уменьшить стеатоз и предупредить переход к стеатогепатиту. Таким образом, число три отражает основные взаимосвязанные звенья накопления и задержки липидов в гепатоцитах.