2) резекции леватора
3) подвешивания к брови (+)
4) пластики апоневроза леватора
При отсутствии или резко сниженной функции мышцы, поднимающей верхнее веко, показано лобно-вековое подвешивание. Суть операции заключается в соединении верхнего века с лобной мышцей с помощью силиконовой ленты, фасциального трансплантата или другого импланта: подъем века осуществляется за счет сокращения лобной мышцы, а не леватора. Поэтому метод особенно важен при тяжелом врожденном птозе, когда собственный механизм подъема века неэффективен.
Функцию леватора оценивают по амплитуде экскурсии верхнего века от максимального взгляда вниз до максимального взгляда вверх при фиксации брови, чтобы исключить участие лобной мышцы. Показатель менее 4 мм расценивают как резко сниженный; при такой функции резекция леватора обычно не обеспечивает достаточного подъема века. Резекция кожи устраняет только дерматохалазис, пластика апоневроза эффективна преимущественно при его расхождении при сохраненной функции леватора и потому не является методом выбора в данной ситуации.
Перед операцией оценивают феномен Белла, чувствительность роговицы, состояние слезной пленки и возможность полноценного смыкания век. После лобно-векового подвешивания возможно неполное закрытие глазной щели, поэтому необходимо учитывать риск экспозиционной кератопатии и обеспечить последующее наблюдение за роговицей.
| Клиническая ситуация | Экскурсия леватора | Основной механизм птоза | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Тяжелый врожденный птоз | 0–4 мм | Врожденная гипоплазия или отсутствие эффективного сокращения леватора | Лобно-вековое подвешивание к лобной мышце |
| Умеренно сниженная функция леватора | 5–7 мм | Частично сохраненная мышечная функция | Резекция или укорочение леватора; выбор зависит от степени птоза |
| Хорошая функция леватора | 8–12 мм и более | Недостаточная сила или положение века при сохраненном подъемном аппарате | Резекция леватора либо коррекция апоневроза |
| Апоневротический птоз | Обычно сохранена | Растяжение, расхождение или отрыв апоневроза леватора | Реинсерция или пластика апоневроза |
| Избыток кожи верхнего века | Сохранена | Дерматохалазис, создающий нависание кожной складки | Блефаропластика; не заменяет операцию при истинном птозе |
| Нейрогенный или миогенный птоз с выраженной слабостью леватора | Часто менее 4 мм | Нарушение иннервации или сократимости мышцы | После уточнения причины — лобно-вековое подвешивание при стойком дефекте |
Лобно-вековое подвешивание не восстанавливает леватор, а создает альтернативный путь передачи подъемной силы. Эффективность вмешательства зависит от сохранности функции лобной мышцы и способности пациента компенсаторно поднимать брови. В детском возрасте при одностороннем выраженном птозе дополнительно учитывают риск амблиопии и необходимость своевременной коррекции зрительной оси.