2) перед первичной хирургической обработкой
3) с момента постановки диагноза (+)
4) после первичной хирургической обработки
При проникающем ранении нарушается целостность роговицы или склеры и создаются условия для прямого заноса микроорганизмов во внутриглазные среды. Повреждение гематоофтальмического барьера, наличие инородных тел, некротизированных тканей и загрязнения повышают риск посттравматического эндофтальмита — тяжелого воспаления стекловидного тела и внутренних оболочек глаза. Поэтому антибактериальная терапия имеет не только лечебное, но и профилактическое значение и начинается сразу после установления диагноза.
Ожидание признаков нагноения раны неправильно: боль, гиперемия, гнойное отделяемое, гипопион или ухудшение зрения могут появиться уже при сформировавшейся внутриглазной инфекции. Терапию не следует откладывать до завершения первичной хирургической обработки; системные антибиотики широкого спектра назначают как можно раньше, предпочтительно до операции, а затем продолжают с учетом характера травмы, микробиологических данных и состояния пациента. Местные формы препаратов не заменяют системной профилактики при открытом повреждении глазного яблока.
Диагностическим основанием для срочного назначения служит сам факт открытой травмы, то есть полнослойного дефекта оболочек глаза с сообщением наружной среды с внутриглазными структурами. На это указывают зияющая рана роговицы или склеры, выпадение радужки, цилиарного тела или стекловидного тела, наличие внутриглазного инородного тела, выраженная гипотония и другие признаки нарушения герметичности глазного яблока. Отсутствие явных симптомов инфекции не исключает микробной контаминации.
| Клиническая ситуация | Риск инфекции | Тактика антибактериальной терапии |
|---|---|---|
| Проникающее ранение с нарушением герметичности глазного яблока | Высокий: возможен прямой занос флоры во внутриглазное пространство | Начать немедленно после диагностики, не дожидаясь признаков воспаления |
| Загрязненная рана, травма на открытом воздухе или в сельскохозяйственных условиях | Высокий; вероятна смешанная бактериальная и грибковая контаминация | Неотложная системная терапия и срочная хирургическая санация; дальнейшая коррекция по клиническим и микробиологическим данным |
| Внутриглазное инородное тело или задержка хирургической помощи | Очень высокий из-за инокуляции микроорганизмов и сохранения поврежденных тканей | Антибиотики вводят сразу, операцию проводят без неоправданной задержки |
| Период до первичной хирургической обработки | Инфекционный процесс может развиваться уже до закрытия раны | Антибактериальная терапия должна быть начата до ПХО, если это не задерживает хирургическое лечение |
| Период после ПХО | Риск сохраняется из-за первичного микробного загрязнения | Продолжить лечение; длительность и препарат определяют по тяжести травмы и ответу на терапию |
| Признаки посттравматического эндофтальмита | Сформировавшаяся внутриглазная инфекция с угрозой быстрой потери зрения | Неотложная интенсификация лечения, включая внутриглазное введение антибиотиков по показаниям, забор материала на исследование и хирургическую оценку |
Антибактериальная профилактика является частью комплексного ведения открытой травмы и не отменяет срочного закрытия раны. До осмотра и операции глаз защищают жестким щитком, исключают давление на глаз и не пытаются самостоятельно удалять инородное тело. Одновременно оценивают необходимость профилактики столбняка и обезболивания. Ведение пациента должно проводиться в условиях офтальмологического стационара.