2) инстилляциями миотиков
3) срочное оперативное (+)
4) инстилляциями мидриатиков
Центральная язва роговицы с выраженным истончением стромы, формированием десцеметоцеле или признаками начинающегося прободения представляет угрозу утраты анатомической целостности глаза. На щелевой лампе выявляют глубокий стромальный дефект, просвечивание мембраны Десцемета; при уже возникшей перфорации проба Зейделя с флюоресцеином становится положительной вследствие выхода внутриглазной жидкости. Центральная локализация дополнительно ухудшает прогноз зрения, поэтому требуется срочное оперативное укрепление или закрытие дефекта — чаще лечебная (тектоническая) кератопластика, а при небольшом отверстии возможны тканевой герметик и другие методы временной герметизации.
Оперативное лечение проводят на фоне интенсивной этиотропной терапии, включающей местные антибактериальные или противогрибковые препараты после забора материала на микробиологическое исследование. Его цель — немедленно восстановить прочность роговицы, предупредить выпадение радужки и хрусталика, инфицирование внутриглазных структур и развитие эндофтальмита. При прогрессирующем истончении и угрозе перфорации ожидание эффекта только от медикаментов недопустимо.
Кортикостероиды при активной инфекционной язве, особенно субконъюнктивально, подавляют местный иммунный ответ, замедляют эпителизацию и могут ускорить расплавление стромы, поэтому не являются методом первичной помощи. Миотики не воздействуют на инфекционный процесс и не укрепляют роговицу. Мидриатики могут применяться как вспомогательное средство при сопутствующем переднем увеите и болезненном спазме цилиарной мышцы, но не заменяют срочного хирургического закрытия дефекта.
| Состояние роговицы | Основные признаки | Проба Зейделя | Тактика |
|---|---|---|---|
| Инфильтрат или поверхностный кератит | Помутнение, гиперемия, возможно небольшое нарушение эпителия; выраженного истончения нет | Отрицательная | Этиотропная местная терапия и наблюдение в динамике |
| Язва без значимого истончения | Эпителиальный дефект с воспалительным инфильтратом, сохранённая механическая прочность стромы | Отрицательная | Интенсивная антимикробная терапия, контроль размеров и глубины дефекта |
| Глубокая прогрессирующая язва | Истончение стромы, увеличение диаметра инфильтрата, углубление язвы, угроза десцеметоцеле | Обычно отрицательная до прободения | Срочная консультация хирурга и подготовка к тектоническому вмешательству |
| Десцеметоцеле | Локальное выпячивание мембраны Десцемета в дне язвы, резко истончённая строма | Может оставаться отрицательной | Неотложное укрепление роговицы; промедление опасно спонтанной перфорацией |
| Микроперфорация | Точечный сквозной дефект, мелкая передняя камера, возможное пролабирование радужки | Положительная | Герметизация тканевым клеем, мембраной или небольшая тектоническая операция по показаниям |
| Крупная центральная перфорация | Выраженная утрата ткани, мелкая или отсутствующая передняя камера, риск выпадения внутриглазных структур | Положительная | Неотложная лечебная кератопластика с одновременной противоинфекционной терапией |
Ключевым критерием срочности является не только размер язвы, но и глубина стромального дефекта, скорость его прогрессирования и сохранность передней камеры. До операции глаз защищают от давления и травмы, например используют защитную повязку или щиток; контактные линзы с косметической целью противопоказаны. После стабилизации инфекционного процесса решение о противовоспалительной терапии принимают индивидуально и только под офтальмологическим контролем.