2) внутримышечные инъекции диуретиков – фуросемида
3) внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных средств – кетопрофена
4) субконъюнктивальные инъекции антикоагулянтов – гепарина
При тяжёлом переднем увеите воспалительная реакция выражена настолько, что одной местной терапии каплями может быть недостаточно. Субконъюнктивальное введение дексаметазона обеспечивает высокую концентрацию глюкокортикоида в тканях переднего отрезка глаза и более продолжительное воздействие по сравнению с инстилляциями. Дексаметазон подавляет синтез провоспалительных медиаторов, снижает проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, благодаря чему уменьшаются отёк радужки и цилиарного тела, экссудация, фибрин и клеточная взвесь во влаге передней камеры.
Показаниями к усилению противовоспалительной терапии служат выраженная гиперемия, боль, светобоязнь, значительная клеточная реакция и помутнение влаги передней камеры, фибринозный экссудат, гипопион, а также риск формирования задних синехий. Задние синехии — это сращения задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика; они могут привести к нарушению оттока внутриглазной жидкости и вторичной офтальмогипертензии. Глюкокортикоид обычно назначают на фоне интенсивной местной терапии и циклоплегиков, которые уменьшают болевой синдром и предупреждают образование синехий.
Фуросемид не обладает противовоспалительным действием и не является средством лечения увеита, а системное введение кетопрофена уступает глюкокортикоидам по эффективности при выраженном внутриглазном воспалении. Гепарин также не используется для субконъюнктивального лечения увеита: он не подавляет ключевые иммуновоспалительные механизмы и может повысить риск кровоизлияния. До введения глюкокортикоида необходимо исключить или адекватно прикрыть инфекционный процесс, поскольку стероиды способны активировать герпетическую, бактериальную или грибковую инфекцию.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Основная цель и обоснование |
|---|---|---|
| Лёгкий передний увеит | Местные офтальмологические глюкокортикоиды | Подавление воспаления с последующим постепенным снижением частоты инстилляций |
| Тяжёлый передний увеит с выраженной клеточной реакцией или фибрином | Интенсивные инстилляции в сочетании с субконъюнктивальным дексаметазоном | Быстрое достижение высокой концентрации препарата и снижение риска синехий и экссудативных осложнений |
| Боль, спазм аккомодации, угроза задних синехий | Циклоплегики и мидриатики | Расслабление цилиарной мышцы, уменьшение боли и разделение зрачкового края радужки с хрусталиком |
| Гипопион или выраженный экссудат | Усиление противовоспалительной терапии после исключения инфекции | Предупреждение прогрессирования воспаления и вовлечения роговицы, стекловидного тела и заднего отрезка |
| Подозрение на герпетический, бактериальный или грибковый увеит | Этиотропное лечение; глюкокортикоиды — только под контролем инфекции | Предотвращение усиления репликации возбудителя и распространения инфекционного процесса |
| Повышение внутриглазного давления на фоне увеита или стероидов | Контроль офтальмотонуса и гипотензивная терапия по показаниям | Профилактика вторичной глаукомы; препараты, усиливающие воспаление или расширяющие зрачок без показаний, не применяют |
Таким образом, субконъюнктивальный дексаметазон является способом эскалации противовоспалительной терапии при тяжёлом переднем увеите. Его применение особенно оправдано при угрозе синехий, выраженном экссудативном компоненте и недостаточном эффекте местных капель. Эффективность лечения оценивают по уменьшению боли, гиперемии, клеточной реакции и помутнения влаги передней камеры. На всём протяжении терапии необходимы контроль внутриглазного давления и наблюдение за возможными признаками инфекции.