2) поднадкостничная экзентерация орбиты при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц
3) эндорезекция опухоли после её локального разрушения
4) выжидательная тактика с динамическим наблюдением (+)
При подтверждённой увеальной меланоме выжидательная тактика с одним лишь динамическим наблюдением противопоказана, поскольку опухоль является злокачественным меланоцитарным новообразованием с потенциально инвазивным ростом и гематогенным метастазированием, прежде всего в печень. Отсутствие выраженных симптомов или медленное увеличение очага не исключает риска прогрессирования: задержка лечения может привести к росту опухоли, вовлечению цилиарного тела, выходу за пределы глаза и ухудшению прогноза.
Наблюдение допустимо преимущественно при подозрительном меланоцитарном очаге, когда диагноз меланомы ещё не установлен, например при малом хориоидальном невусе без убедительных признаков роста. В таких случаях оценивают толщину и диаметр образования, наличие субретинальной жидкости, оранжевого пигмента, симптомов и документированного увеличения размеров. При установленной меланоме необходимо выбрать органосохраняющее или удаляющее лечение с учётом размеров и локализации опухоли, функционального состояния глаза и признаков экстраокулярного распространения.
Энуклеация применяется при крупных опухолях, выраженной проминенции, невозможности надёжного локального контроля или резко сниженной функции глаза. При прорастании опухоли в орбиту с инфильтрацией мышц может потребоваться экзентерация, а эндорезекция рассматривается у тщательно отобранных пациентов после локального разрушения опухоли, чаще при задней локализации и отсутствии распространённой экстрасклеральной инвазии. Таким образом, перечисленные методы являются вариантами активного онкологического лечения, тогда как простое наблюдение не устраняет опухолевый субстрат.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Хориоидальный невус или неопределённый меланоцитарный очаг | Малый размер, отсутствие роста, субретинальной жидкости и выраженного оранжевого пигмента | Фотодокументация и динамическое наблюдение с регулярной офтальмоскопией и ультразвуком |
| Локализованная небольшая увеальная меланома | Опухоль ограничена глазным яблоком, имеется возможность сохранить глаз и зрительную функцию | Брахитерапия, протонная или другая локальная лучевая терапия; в отдельных случаях локальная резекция |
| Меланома с выраженной проминенцией или большими размерами | Значительная толщина опухоли, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, низкий функциональный потенциал глаза | Энуклеация; объём операции определяется распространённостью процесса и возможностью полного удаления |
| Опухоль с экстраокулярным выходом в орбиту | Большой орбитальный узел, инфильтрация экстраокулярных мышц или других тканей орбиты | Расширенное хирургическое лечение, включая экзентерацию орбиты по онкологическим показаниям |
| Задняя локализованная опухоль при возможности органосохранения | Отсутствие массивной экстрасклеральной инвазии и техническая возможность полного удаления | Эндорезекция после локального разрушения, обычно в специализированном центре |
| Подтверждённая увеальная меланома без лечения | Морфологические или клинико-инструментальные признаки злокачественной опухоли | Активное лечение; простое выжидательное наблюдение не является адекватной онкологической тактикой |
Выбор метода лечения основывается на размерах опухоли по данным ультразвуковой биометрии, её локализации, отношении к диску зрительного нерва и макуле, состоянии зрительных функций и наличии экстраокулярного распространения. До лечения необходимо оценить общее состояние пациента и исключить метастатическое поражение, особенно печени. После лечения требуется длительное офтальмологическое и системное наблюдение для выявления местного рецидива, осложнений и отдалённых метастазов. Выжидательная тактика может использоваться для наблюдения за неопределённым очагом, но не заменяет лечение при установленной меланоме.