2) серозная (+)
3) геморрагическая
4) регматогенная
Ямка диска зрительного нерва — врождённый дефект его тканевых структур, чаще расположенный в височной части диска. При наличии такого сообщения жидкость может поступать из области стекловидного тела или субарахноидального пространства в слои сетчатки через канал ямки. Это приводит к формированию оптической дископатии: ретиношизиса, кистозного расслоения внутренних и наружных слоёв сетчатки и серозной отслойки, преимущественно в макулярной зоне.
Отслойка при ямке диска является экссудативной, или серозной, поскольку возникает без разрыва сетчатки и без выраженной механической тракции как первичного фактора. Типичные проявления включают постепенное снижение центральной остроты зрения, метаморфопсии и центральную скотому. Основным диагностическим методом служит оптическая когерентная томография: выявляются ретинальный шизис, внутрисетчаточные полости и субретинальная жидкость, нередко связанные с областью ямки.
Регматогенная отслойка требует наличия разрыва, тракционная — преобладания витреоретинальных натяжений, а геморрагическая сопровождается кровью в субретинальном или интраретинальном пространстве. Для макулопатии, ассоциированной с ямкой диска, наиболее характерно сочетание серозной отслойки и ретиношизиса при отсутствии ретинального дефекта, что и определяет правильность выбранного ответа.
| Вариант поражения | Основной механизм | Ключевые признаки | Данные ОКТ и осмотра |
|---|---|---|---|
| Серозная отслойка при ямке диска | Поступление жидкости через ямку диска с формированием ретиношизиса и скоплением субретинальной жидкости | Постепенное снижение центрального зрения, метаморфопсии | Ямка диска, внутрисетчаточные полости, шизис и серозная макулярная отслойка без разрыва сетчатки |
| Регматогенная отслойка | Проникновение liquefied vitreous через разрыв сетчатки | Фотопсии, мушки , выпадение поля зрения, острое или подострое начало | Выявляется разрыв или клапанный клапан; отслойка распространяется в соответствии с локализацией дефекта |
| Тракционная отслойка | Натяжение со стороны эпиретинальных мембран, фиброваскулярной ткани или задней гиалоидной мембраны | Чаще постепенное ухудшение зрения без фотопсий | Вогнутая, фиксированная отслойка; признаки витреоретинальной тракции, мембраны, деформация фовеа |
| Геморрагическая отслойка | Кровоизлияние из патологических сосудов или сосудистого повреждения | Резкое снижение зрения, появление скотомы; возможны кровоизлияния на глазном дне | Гиперрефлективное содержимое под сетчаткой или в её слоях, кровь при биомикроскопии и ОКТ |
| Ретиношизис при макулопатии ямки | Расслоение сетчатки вследствие хронического прохождения жидкости через дефект диска | Метаморфопсии и снижение контрастности зрения | Полости преимущественно во внутренних или наружных слоях сетчатки, иногда с переходом в субретинальную жидкость |
| Диагностический критерий макулопатии ямки | Анатомическая связь изменений макулы с врождённой ямкой диска | Нередко одностороннее течение и медленное прогрессирование | ОКТ-ангиография обычно не выявляет первичной хориоидальной неоваскуляризации; важны осмотр диска и серийная ОКТ |
Тактика зависит от выраженности и динамики макулярных изменений: при небольших стабильных нарушениях возможно наблюдение с регулярной ОКТ. При стойком снижении зрения или прогрессировании макулопатии применяют хирургическое лечение, обычно витрэктомию с устранением витреомакулярной тракции и газовой тампонадой; дополнительные методы подбирают индивидуально. Лазерное воздействие в области ямки используется ограниченно, поскольку эффективность и риск повреждения нервных волокон требуют тщательной оценки.