2) клиновидной
3) решетчатой (+)
4) верхнечелюстной
Наиболее часто назальная ликворея связана с повреждением решётчатой кости, прежде всего её продырявленной пластинки и крыши решётчатого лабиринта. Эти структуры образуют тонкий участок дна передней черепной ямки; при переломе одновременно могут повреждаться твёрдая мозговая оболочка и слизистая оболочка полости носа. В результате формируется сообщение между субарахноидальным пространством и носовой полостью, по которому цереброспинальная жидкость, или ликвор, начинает вытекать наружу.
Типичный клинический признак — прозрачное водянистое отделяемое преимущественно из одной половины носа, усиливающееся при наклоне головы, натуживании или повышении внутричерепного давления. Ликворея может сочетаться с аносмией вследствие повреждения волокон обонятельного нерва, носовым кровотечением и пневмоцефалией. Для подтверждения используют определение β2-трансферрина или β-trace protein в отделяемом; высокоразрешающая компьютерная томография позволяет выявить костный дефект, а при неясной локализации применяют МР-цистернографию или КТ-цистернографию.
| Признак или метод | Характеристика и диагностическое значение |
|---|---|
| Внешний вид отделяемого | Прозрачная, водянистая жидкость, чаще односторонняя; усиление истечения при наклоне головы характерно для ликвореи, но само по себе не является специфичным. |
| β2-трансферрин | Высокоспецифичный лабораторный маркер ликвора; его обнаружение в назальном отделяемом подтверждает сообщение с субарахноидальным пространством. |
| β-trace protein | Альтернативный биохимический маркер цереброспинальной жидкости, применяемый при исследовании небольшого объёма отделяемого. |
| Глюкозная проба | Определение глюкозы в отделяемом имеет низкую специфичность и может давать ложноположительные результаты при воспалении или примеси крови; как самостоятельный критерий не рекомендуется. |
| Компьютерная томография | КТ в костном алгоритме — основной метод выявления перелома продырявленной пластинки, крыши решётчатого лабиринта и костного дефекта основания черепа. |
| Осложнения и тактика | Длительная ликворея повышает риск восходящего бактериального менингита. При небольших посттравматических дефектах возможно наблюдение и щадящий режим, а при сохраняющемся истечении, рецидиве или крупном дефекте показана эндоскопическая пластика ликворной фистулы. |
Переломы решётчатой кости особенно опасны сочетанным повреждением обонятельных нервов и структур передней черепной ямки. Отсутствие видимой раны не исключает ликворею, поскольку дефект может быть небольшим или интермиттирующим. При подозрении на истечение ликвора не следует проводить грубые инструментальные манипуляции в полости носа и выполнять люмбальную пункцию без строгих показаний. Пациент нуждается в оториноларингологической и нейрохирургической оценке для определения локализации дефекта и риска инфекционных осложнений.