2) пролиферативная диабетическая ретинопатия (+)
3) передняя ишемическая оптическая нейропатия
4) окклюзия центральной артерии сетчатки
Пролиферативная диабетическая ретинопатия сопровождается ишемией сетчатки и компенсаторной продукцией сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В результате на диске зрительного нерва и/или в других отделах сетчатки формируются патологические новообразованные сосуды. Они имеют тонкую, неполноценную сосудистую стенку, легко разрываются спонтанно или под действием витреоретинальной тракции, вызывая кровоизлияние в стекловидное тело — гемофтальм.
Клинически гемофтальм проявляется внезапным снижением остроты зрения, появлением мушек , плавающих помутнений, нитей или тёмной завесы перед глазом. При массивном кровоизлиянии осмотр глазного дна затруднён или невозможен; диагностически значимыми становятся ультразвуковое B-сканирование, оценка состояния сетчатки и исключение тракционной отслойки. Препролиферативная стадия характеризуется выраженной ишемией, геморрагиями, мягкими экссудатами и сосудистыми аномалиями, но без неоваскуляризации, поэтому сама по себе типичной причиной гемофтальма не является.
Передняя ишемическая оптическая нейропатия может сопровождаться отёком диска зрительного нерва и мелкими поверхностными кровоизлияниями, однако не приводит к кровотечению в стекловидное тело. При окклюзии центральной артерии сетчатки ведущими признаками являются внезапная глубокая потеря зрения, диффузное побледнение сетчатки и симптом вишнёвой косточки в макуле, а не гемофтальм.
| Состояние | Основной патологический процесс | Неоваскуляризация | Вероятность гемофтальма | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Ишемия сетчатки, рост хрупких сосудов и фиброваскулярных мембран | Есть | Высокая | Неоваскуляризация диска или сетчатки, преретинальное/витреальное кровоизлияние |
| Препролиферативная диабетическая ретинопатия | Выраженная диабетическая микроангиопатия и ретинальная ишемия без роста новых сосудов | Нет | Низкая; возможен при переходе в пролиферативную стадию | Мягкие экссудаты, множественные геморрагии, венозные и микроциркуляторные аномалии |
| Передняя ишемическая оптическая нейропатия | Ишемическое поражение переднего отдела зрительного нерва | Нет | Не характерна | Отёк диска зрительного нерва, дефект поля зрения, относительный афферентный зрачковый дефект |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Острое прекращение артериального кровотока в сетчатке | Нет | Не характерна | Резкое безболезненное снижение зрения, бледная сетчатка, вишнёвая косточка в макуле |
| Окклюзия центральной вены сетчатки | Венозный застой, повышение венозного давления и множественные ретинальные кровоизлияния | Возможна при ишемическом варианте | Возможна, особенно при тяжёлом ишемическом течении | Картина кровавого и треснувшего мороза : расширенные вены и распространённые геморрагии |
| Разрыв сетчатки или задняя отслойка стекловидного тела | Повреждение ретинальных сосудов при витреоретинальной тракции | Нет | Высокая | Вспышки, внезапные плавающие помутнения; необходимо исключить отслойку сетчатки |
При подозрении на гемофтальм требуется срочное обследование для выявления источника кровотечения и разрыва сетчатки. Основу лечения пролиферативной диабетической ретинопатии составляют панретинальная лазерная фотокоагуляция и интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов по показаниям. При плотном или рецидивирующем кровоизлиянии, тракционной отслойке сетчатки либо невозможности визуализировать глазное дно может потребоваться витрэктомия. Контроль гликемии, артериального давления и других факторов риска снижает вероятность прогрессирования ретинопатии.