2) сетчатки
3) сосудистой оболочки (+)
4) стекловидного тела
Отслойка сосудистой оболочки (хориоидальная отслойка, или супрахориоидальный выпот) тесно связана с выраженным снижением внутриглазного давления после фистулизирующих антиглаукомных вмешательств. При избыточной фильтрации внутриглазной жидкости или наружной фильтрации через послеоперационную рану давление в глазу падает, вследствие чего жидкость накапливается в супрахориоидальном пространстве. Отслоение хориоидеи и прилежащего цилиарного тела может дополнительно уменьшать продукцию водянистой влаги, поддерживая или усиливая гипотонию и формируя порочный круг гипотония — хориоидальная отслойка — снижение секреции внутриглазной жидкости . Поэтому среди перечисленных состояний именно отслойка сосудистой оболочки является характерным осложнением, непосредственно ассоциированным с послеоперационной гипотонией.
Клинически состояние следует подозревать при низком внутриглазном давлении, уменьшении глубины передней камеры и появлении на глазном дне гладких куполообразных серо-коричневых возвышений периферической хориоидеи. При недостаточной визуализации глазного дна диагноз подтверждают В-сканированием: серозная хориоидальная отслойка определяется как гладкие выпуклые мембраноподобные структуры, соответствующие приподнятой сосудистой оболочке. В современной клинической практике различают числовую гипотонию, часто определяемую как ВГД ≤5 мм рт. ст., и клинически значимую гипотонию, при которой низкое давление сопровождается структурными осложнениями — хориоидальным выпотом, мелкой передней камерой, гипотонической макулопатией или кератопатией.
Отслойка сетчатки и задняя отслойка стекловидного тела имеют иной патогенез и сами по себе не являются типичным механизмом гипотонии после фистулизирующей операции. Отслойка десцеметовой мембраны относится к осложнениям переднего отрезка и прежде всего проявляется отёком роговицы и нарушением её прозрачности. При послеоперационной гипотонии основное диагностическое внимание направляют на чрезмерную фильтрацию через склеральный лоскут, несостоятельность фильтрационной подушки или раны, хориоидальный выпот и признаки гипотонической макулопатии.
| Состояние | Характерные признаки | Связь с послеоперационной гипотонией |
|---|---|---|
| Серозная отслойка сосудистой оболочки | Гладкие куполообразные возвышения хориоидеи, часто мелкая передняя камера; характерная картина при В-сканировании | Типично сочетается с гипотонией и может поддерживать её за счёт вовлечения цилиарного тела |
| Гипотоническая макулопатия | Хориоретинальные складки в макулярной области, снижение центрального зрения; изменения хорошо выявляются при ОКТ | Клиническое последствие стойкого или выраженного снижения ВГД |
| Отслойка сетчатки | Подвижная складчатая мембрана, фотопсии, занавес в поле зрения; характерная офтальмоскопическая и ультразвуковая картина | Не является типичной причиной гипотонии после фистулизирующей операции |
| Задняя отслойка стекловидного тела | Фотопсии, плавающие помутнения, кольцо Вейса; подвижная задняя гиалоидная мембрана | Обычно не приводит к выраженному снижению ВГД |
| Отслойка десцеметовой мембраны | Отёк роговицы, складки или визуализация отделённой мембраны; подтверждается ОКТ переднего отрезка | Не является характерным механизмом послеоперационной гипотонии |
| Избыточная фильтрация после трабекулэктомии | Низкое ВГД, выраженная фильтрационная подушка, возможная мелкая передняя камера | Один из основных первичных механизмов ранней послеоперационной гипотонии |
| Наружная утечка из фильтрационной подушки | Положительная проба Зайделя при поступлении водянистой влаги на поверхность глаза | Прямо уменьшает объём внутриглазной жидкости и требует устранения источника утечки |
Тактика лечения определяется причиной и выраженностью гипотонии. При неосложнённом серозном хориоидальном выпоте применяют циклоплегики, в частности атропин, противовоспалительную терапию и одновременно устраняют чрезмерную фильтрацию или наружную утечку; при стойкой гипотонии может потребоваться наложение дополнительных швов на склеральный лоскут или ревизия фильтрационной зоны. Наличие соприкасающихся (kissing ) хориоидальных отслоек, стойкой мелкой передней камеры или угрозы структурных повреждений является основанием для более активной хирургической тактики. Раннее восстановление адекватного ВГД особенно важно при появлении гипотонической макулопатии, поскольку длительная деформация хориоретинального комплекса может привести к стойкому снижению зрения.