2) сухая форма возрастной макулярной дегенерации
3) препролиферативная диабетическая ретинопатия
4) окклюзия центральной артерии сетчатки
Посттромботическая ретинопатия формируется после окклюзии центральной вены сетчатки или её ветвей. Нарушение венозного оттока сопровождается повышением внутрисосудистого давления, множественными ретинальными кровоизлияниями и участками капиллярной неперфузии. Гипоксия сетчатки стимулирует продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста — VEGF, что приводит к патологической неоваскуляризации сетчатки и диска зрительного нерва.
Новообразованные сосуды имеют неполноценную стенку, легко повреждаются при движениях стекловидного тела и витреоретинальной тракции. Их разрыв вызывает поступление крови в стекловидное тело — частичный или тотальный гемофтальм, проявляющийся внезапным безболезненным снижением зрения, появлением плавающих помутнений, сетки или красноватой пелены перед глазом. Венозные окклюзии относятся к установленным причинам витреального кровоизлияния как вследствие неоваскуляризации, так и вследствие разрыва переполненных ретинальных венул.
| Состояние | Основной патологический процесс | Характерные офтальмоскопические признаки | Связь с гемофтальмом |
|---|---|---|---|
| Посттромботическая ретинопатия | Венозный застой, капиллярная неперфузия, ишемия и VEGF-зависимая неоваскуляризация | Расширенные извитые вены, ретинальные кровоизлияния, коллатерали, новообразованные сосуды | Высокая вероятность при развитии ретинальной или папиллярной неоваскуляризации |
| Гемофтальм | Поступление крови в полость стекловидного тела | Ослабление или отсутствие красного рефлекса, невозможность осмотра глазного дна при массивном кровоизлиянии | Является осложнением ишемических ретинопатий и разрыва патологических сосудов |
| Сухая возрастная макулярная дегенерация | Друзы и атрофия ретинального пигментного эпителия без экссудативной неоваскуляризации | Друзы, изменения пигментации, географическая атрофия в макулярной области | Для неэкссудативной формы витреальное кровоизлияние нехарактерно |
| Препролиферативная диабетическая ретинопатия | Выраженная непролиферативная ишемическая ретинопатия без новообразованных сосудов | Множественные кровоизлияния, венозная чёткообразность, интраретинальные микрососудистые аномалии | Гемофтальм типичен после перехода в пролиферативную стадию с неоваскуляризацией. |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Острое прекращение артериального кровоснабжения внутренней сетчатки | Молочно-белый отёк сетчатки, симптом вишнёвой косточки , сужение артерий | Вызывает резкую ишемическую потерю зрения, но обычно не приводит к гемофтальму |
| Диагностика при непрозрачных оптических средах | Оценка состояния сетчатки и стекловидного тела при невозможности офтальмоскопии | В-сканирование позволяет исключить разрыв или отслойку сетчатки; после просветления сред оценивают зоны ишемии и неоваскуляризацию | Необходимо для определения причины кровоизлияния и дальнейшей лечебной тактики |
Ключевым патогенетическим звеном является не сам перенесённый венозный тромбоз, а сохраняющаяся ишемия сетчатки с последующим ростом хрупких патологических сосудов. При выявлении неоваскуляризации применяют анти-VEGF-терапию и лазерную коагуляцию ишемических участков сетчатки по показаниям. Длительно нерассасывающийся гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки или невозможность проведения лазерного лечения могут потребовать витрэктомии. Таким образом, посттромботическая ретинопатия является наиболее обоснованным из перечисленных состояний источником витреального кровоизлияния.