2) декомпенсация внутриглазного давления (+)
3) аллергический ринит в анамнезе
4) неинфекционный увеит
Декомпенсация внутриглазного давления является противопоказанием к интравитреальному введению кортикостероидов, поскольку препараты этой группы могут вызывать или усиливать офтальмогипертензию. Глюкокортикоиды повышают сопротивление оттоку водянистой влаги через трабекулярную сеть, изменяя синтез внеклеточного матрикса и снижая фагоцитарную активность трабекулярных клеток. На фоне уже неконтролируемого давления это увеличивает риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и необратимой утраты поля зрения.
Под декомпенсацией понимают повышение внутриглазного давления выше индивидуального целевого уровня, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, особенно при наличии экскавации диска зрительного нерва, истончения слоя нервных волокон сетчатки или прогрессирующих дефектов в поле зрения. Перед назначением интравитреального стероида оценивают исходное давление, состояние угла передней камеры, диска зрительного нерва и результаты компьютерной периметрии или оптической когерентной томографии. При необходимости сначала добиваются компенсации давления либо выбирают альтернативную противовоспалительную терапию.
Частичная атрофия зрительного нерва сама по себе не является абсолютным противопоказанием, хотя ограничивает функциональный прогноз лечения. Аллергический ринит не препятствует введению препарата; значение имеет аллергия на конкретный кортикостероид или вспомогательные компоненты. Неинфекционный увеит, напротив, относится к заболеваниям, при которых интравитреальные кортикостероиды могут применяться для подавления внутриглазного воспаления и уменьшения отека.
| Состояние | Связь с интравитреальными кортикостероидами | Клиническое обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Декомпенсированная офтальмогипертензия или глаукома | Противопоказание либо основание отложить введение | Высок риск дополнительного стероид-индуцированного повышения давления и повреждения зрительного нерва; сначала требуется гипотензивная коррекция. |
| Контролируемая глаукома или стабильное внутриглазное давление | Возможное применение с осторожностью | Решение принимают индивидуально; необходимы исходная оценка риска и регулярный контроль давления, диска зрительного нерва и поля зрения. |
| Активная внутриглазная инфекция | Противопоказание | Иммуносупрессивное действие кортикостероидов может усилить размножение возбудителя и привести к прогрессированию эндофтальмита, кератита или хориоретинита. |
| Неинфекционный увеит | Потенциальное показание | Подавление воспалительной реакции уменьшает повреждение гематоретинального барьера, макулярный отек и риск структурных осложнений. |
| Частичная атрофия зрительного нерва | Не является самостоятельным противопоказанием | Атрофия определяет исходный функциональный резерв и прогноз восстановления зрения, но не препятствует лечению причины снижения зрения. |
| Аллергический ринит в анамнезе | Не имеет значения для выбора интравитреального стероида | Противопоказанием может быть подтвержденная гиперчувствительность к конкретному препарату или его компонентам, а не наличие ринита как такового. |
После введения необходим контроль внутриглазного давления, поскольку его повышение может развиться отсроченно и не всегда сопровождается субъективными симптомами. При выраженной стероидной реакции препарат отменяют или заменяют, усиливают гипотензивную терапию и оценивают необходимость хирургического лечения глаукомы. Выбор кортикостероида и длительность его действия должны соответствовать активности воспаления, состоянию макулы и риску глаукомного поражения.