2) влажной форме возрастной макулярной дегенерации (+)
3) болезни Штаргардта
4) начальной катаракте
Антиангиогенная терапия показана при неоваскулярной, или влажной , форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД). В основе заболевания лежит патологическое образование хориоидальных макулярных неоваскуляризаций под влиянием сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Новообразованные сосуды отличаются повышенной проницаемостью, поэтому становятся причиной субретинальной или интраретинальной жидкости, кровоизлияний, липидных экссудатов и быстрого снижения центрального зрения.
Основу лечения составляют интравитреальные ингибиторы VEGF: афлиберцепт, ранибизумаб, бролуцизумаб, фарицимаб и другие препараты согласно зарегистрированным показаниям и клиническим протоколам. Диагноз и активность процесса оценивают с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), при необходимости — ОКТ-ангиографии и флуоресцентной ангиографии. Признаками активности служат новообразованные сосуды, интраретинальная или субретинальная жидкость, свежие кровоизлияния и увеличение толщины сетчатки; целью лечения является подавление экссудации и сохранение функции макулы.
При сухой форме ВМД отсутствует активная хориоидальная неоваскуляризация, поэтому анти-VEGF-препараты рутинно не применяются. Болезнь Штаргардта представляет собой наследственную макулярную дистрофию, чаще связанную с мутациями гена ABCA4, а начальная катаракта обусловлена помутнением хрусталика и не является показанием к интравитреальной терапии. Таким образом, именно наличие патологической сосудистой пролиферации и VEGF-зависимой экссудации определяет показание к антиангиогенному лечению.
| Состояние | Основной патологический процесс | Типичные диагностические признаки | Роль антиангиогенной терапии |
|---|---|---|---|
| Неоваскулярная (влажная ) ВМД | Хориоидальная макулярная неоваскуляризация с повышенной сосудистой проницаемостью | Субретинальная или интраретинальная жидкость, кровоизлияния, экссудаты, признаки активности на ОКТ | Показана; применяются интравитреальные ингибиторы VEGF или препараты с двойным антиангиогенным механизмом |
| Неэкссудативная (сухая ) ВМД | Друзы, нарушение функции и атрофия пигментного эпителия сетчатки без активной неоваскуляризации | Друзы, гипо- или гиперпигментация, участки географической атрофии, отсутствие жидкости на ОКТ | Рутинно не показана; требуется наблюдение и профилактика прогрессирования по соответствующим рекомендациям |
| Болезнь Штаргардта | Наследственная макулярная дистрофия, обычно связанная с дефектом метаболизма ретиноидов | Снижение центрального зрения в молодом возрасте, атрофия макулы, желтоватые flecks, изменения на аутофлуоресценции | Не является стандартным показанием при отсутствии неоваскуляризации |
| Начальная катаракта | Помутнение вещества или ядра хрусталика | Снижение остроты зрения, ослабление контрастности, изменения при биомикроскопии, отсутствие макулярной экссудации | Антиангиогенная терапия неэффективна; тактика зависит от влияния катаракты на зрение |
| ОКТ-критерий активности неоваскулярной ВМД | Сохраняющаяся или вновь возникшая экссудация | Интраретинальная жидкость, субретинальная жидкость, увеличивающаяся пигмент-эпителиальная отслойка | Служит основанием для начала, продолжения или возобновления лечения по режиму treat-and-extend либо другому принятому протоколу |
| Основной терапевтический эффект | Блокирование VEGF-зависимой проницаемости и сосудистой пролиферации | Уменьшение жидкости и толщины сетчатки, стабилизация или улучшение остроты зрения | Требует регулярного мониторинга, поскольку заболевание может реактивироваться после увеличения интервалов между инъекциями |
Раннее выявление неоваскуляризации особенно важно из-за риска необратимого повреждения фоторецепторов и формирования дисциформного рубца. Пациентам с ВМД необходимо контролировать центральное зрение и своевременно выполнять ОКТ при появлении метаморфопсий или внезапного снижения зрения. Антиангиогенное лечение не устраняет саму предрасположенность к ВМД, поэтому обычно проводится повторными инъекциями с индивидуальным подбором интервала наблюдения. Выбор препарата и режима терапии определяется активностью заболевания, анатомическим ответом и безопасностью лечения.