2) макулярный отек
3) ретинальную ишемию (+)
4) повреждение фоторецепторов
Пролиферативная ретинопатия формируется преимущественно в ответ на хроническую ишемию сетчатки, возникающую при закрытии или выраженном нарушении перфузии капилляров. Дефицит кислорода стабилизирует фактор, индуцируемый гипоксией (HIF-1α), и усиливает продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Под его воздействием появляются патологические новообразованные сосуды на диске зрительного нерва, по ходу сосудистых аркад, а при тяжелом течении — на радужке и в углу передней камеры.
Новые сосуды отличаются высокой проницаемостью и структурной неполноценностью, поэтому легко кровоточат и сопровождаются разрастанием фиброваскулярной ткани. Это может привести к преретинальному или интравитреальному кровоизлиянию, тракционной отслойке сетчатки и неоваскулярной глаукоме. Основными методами выявления ишемии служат флуоресцентная ангиография с определением зон неперфузии и оптическая когерентная томография, дополненная ОКТ-ангиографией; при осмотре оценивают наличие новообразованных сосудов и признаков их осложнений.
| Состояние | Патогенетическая основа | Ключевые клинические признаки | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Ретинальная ишемия | Капиллярная неперфузия и гипоксия внутренних слоев сетчатки | Расширение аваскулярных зон, ишемические изменения сетчатки, иногда снижение зрения | Флуоресцентная ангиография, ОКТ-ангиография; устранение причины ишемии и наблюдение |
| Препролиферативная стадия | Выраженная гипоксия без сформированной патологической сосудистой сети | Множественные геморрагии, ватные очаги, венозные аномалии, интраретинальные микрососудистые нарушения | Высокий риск неоваскуляризации; необходимы регулярный контроль и оценка показаний к лазерному лечению |
| Пролиферативная стадия | Избыточная экспрессия VEGF и патологический ангиогенез | Новообразованные сосуды на диске или вне диска, преретинальная фиброваскулярная ткань | Панретинальная лазерная коагуляция и/или интравитреальные анти-VEGF-препараты |
| Гемофтальм | Разрыв хрупких новообразованных сосудов | Внезапное появление мушек , тени или резкое снижение зрения, помутнения в стекловидном теле | Ультразвуковое исследование при невозможности осмотра глазного дна; при стойком кровоизлиянии возможна витрэктомия |
| Тракционная отслойка сетчатки | Сокращение фиброваскулярных мембран и натяжение сетчатки | Метаморфопсии, выпадение поля зрения, прогрессирующее снижение остроты зрения | Оценка по ОКТ и B-сканированию; при угрозе макуле или ее вовлечении — хирургическое лечение |
| Неоваскулярная глаукома | Рост сосудов радужки и угла передней камеры с последующей облитерацией угла | Боль, гиперемия, повышение внутриглазного давления, рубеоз радужки | Срочное подавление ишемического стимула анти-VEGF и лазерной коагуляцией, контроль внутриглазного давления |
Ишемия является ведущим патогенетическим сигналом, а неоваскуляризация — компенсаторной, но патологической попыткой улучшить снабжение сетчатки кислородом. При сахарном диабете, окклюзиях вен сетчатки, ретинопатии недоношенных и других ишемических заболеваниях необходимо своевременно выявлять зоны неперфузии. Панретинальная лазерная коагуляция уменьшает метаболическую потребность периферической сетчатки и снижает продукцию VEGF. Анти-VEGF-терапия быстро подавляет неоваскуляризацию, однако при осложненном течении может потребоваться витреоретинальная хирургия.