2) проникающего ранения роговицы с инородным телом в углу передней камеры (+)
3) проникающего склерального ранения с выпадением внутренних оболочек
4) контузии глазного яблока с гемофтальмом
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) — это осложнение повреждения сетчатки и гематоофтальмического барьера, при котором клетки пигментного эпителия сетчатки, глиальные клетки и фибробласты мигрируют на поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Формируются фиброваскулярные и фиброзные мембраны, которые сокращаются, вызывая складки, тракционную деформацию и рецидив отслойки сетчатки. Наиболее значимыми факторами риска являются разрывы или отрыв сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, выпадение и ущемление внутренних оболочек, выраженное внутриглазное воспаление.
При проникающем повреждении роговицы с инородным телом, расположенным в передней камере, основная зона травмы находится в переднем отделе глаза. Если отсутствуют повреждение хрусталика, витреальная потеря, разрыв сетчатки и гемоофтальм, прямого контакта с пигментным эпителием и стекловидным телом нет, поэтому условия для запуска ПВР обычно не формируются. Возможны гипема, травматическое повреждение радужки и роговично-эндотелиального комплекса, однако эти изменения сами по себе не являются типичным субстратом витреоретинальной пролиферации.
Напротив, отрыв сетчатки у зубчатой линии представляет собой периферический полнослойный дефект с нарушением витреоретинального интерфейса; выпадение внутренних оболочек через склеральную рану сопровождается клеточной инвазией, кровоизлиянием и ущемлением сетчатки. Гемофтальм также поддерживает воспалительную реакцию и способствует миграции пролиферативных клеток. Поэтому передняя локализация инородного тела при сохранности заднего сегмента соответствует наименьшей вероятности ПВР среди перечисленных травматических ситуаций.
| Травматическая ситуация | Основное повреждение | Механизм риска ПВР | Ожидаемая вероятность |
|---|---|---|---|
| Инородное тело в передней камере при корнеальном входе | Повреждение роговицы, радужки, угла передней камеры; задний сегмент может оставаться интактным | Нет прямого повреждения сетчатки и пигментного эпителия; риск возрастает только при сочетанных задних повреждениях | Низкая |
| Отрыв сетчатки у зубчатой линии | Периферический разрыв сетчатки с нарушением ее фиксации | Миграция клеток через дефект, витреоретинальная тракция, последующее сокращение пролиферативных мембран | Повышенная |
| Проникающая склеральная рана с выпадением оболочек | Витреальная потеря, пролапс и возможное ущемление хориоидеи, цилиарного тела или сетчатки | Разрушение гематоофтальмического барьера, поступление клеток и медиаторов воспаления в стекловидное тело | Высокая |
| Контузия с гемофтальмом | Кровь в стекловидном теле, возможные скрытые разрывы сетчатки и повреждение сосудов | Воспалительная реакция, нарушение барьера и стимуляция клеточной пролиферации | Повышенная |
| Травматическая отслойка сетчатки с крупным или гигантским разрывом | Обширное сообщение субретинального пространства со стекловидным телом | Интенсивная миграция клеток пигментного эпителия и выраженная витреоретинальная тракция | Высокая |
| Сформировавшаяся ПВР | Фиксированные складки сетчатки, субретинальные тяжи, ригидность и укорочение сетчатки | Сокращение эпиретинальных и субретинальных мембран; признак уже развившегося пролиферативного процесса | Диагностически подтверждает ПВР |
Для исключения сопутствующего повреждения заднего сегмента после извлечения инородного тела необходимы офтальмоскопия с расширением зрачка, оценка периферии сетчатки и ультразвуковое исследование при непрозрачности оптических сред. Лечение включает срочное удаление инородного тела, герметичное закрытие раны и профилактику инфекции с одновременным поиском разрывов и отслойки сетчатки. При выявлении ПВР ориентируются на фиксированные складки, тракционные мембраны и ригидность сетчатки; тактика может потребовать витрэктомии и устранения тракций. Следовательно, изолированное переднее проникающее повреждение без витреоретинальных осложнений является наименее благоприятной почвой для развития ПВР.