2) рубцовый заворот
3) посттравматический птоз (+)
4) рубцовый анкилоблефарон
Ревизия и подшивание апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, показаны при посттравматическом птозе, если его причиной является повреждение, растяжение или отрыв апоневроза леватора от передней поверхности тарзальной пластинки. В результате нарушается передача сокращения мышцы на верхнее веко, и его край опускается ниже нормы, частично закрывая зрачок и ограничивая верхнее поле зрения. При осмотре оценивают положение верхнего века, высоту кожной складки, функцию леватора и расстояние от светового рефлекса до края века (MRD-1); сохранённая или умеренно сниженная экскурсия века при высокой складке указывает на апоневротический компонент птоза.
Операция включает ревизию зоны повреждения, выделение сохранившихся структур леватора, устранение рубцовых изменений и восстановление его фиксации к тарзальной пластинке. При этом добиваются симметричного положения век и достаточного раскрытия глазной щели, не допуская гиперкоррекции, которая может вызвать неполное смыкание век и экспозиционную кератопатию. При выраженном повреждении самой мышцы или её нервной иннервации одной реконструкции апоневроза может быть недостаточно; тактика определяется степенью сохранности функции леватора.
Другие последствия травмы имеют иной анатомический субстрат. Посттравматический лагофтальм связан с невозможностью полного смыкания век, рубцовой ретракцией или повреждением круговой мышцы глаза; рубцовый заворот обусловлен укорочением и деформацией век, приводящими к повороту ресничного края внутрь. Анкилоблефарон представляет собой патологическое сращение краёв верхнего и нижнего век и лечится разделением спаек с последующей профилактикой их повторного образования, а не восстановлением апоневроза леватора.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые клинические признаки | Принцип хирургической коррекции |
|---|---|---|---|
| Посттравматический апоневротический птоз | Отрыв, разрыв или растяжение апоневроза леватора | Опущение верхнего века, высокая кожная складка, обычно сохранённая функция леватора; возможна асимметрия MRD-1 | Ревизия, укорочение или восстановление апоневроза и его фиксации к тарзальной пластинке |
| Птоз при повреждении мышцы-леватора | Разрыв, рубцовое замещение или выраженное укорочение мышцы | Существенное снижение экскурсии верхнего века, нередко грубая деформация тканей | Реконструкция мышцы при возможности; при слабой функции — усиление лобной тяги или иная операция на птозе |
| Посттравматический лагофтальм | Рубцовая ретракция, укорочение век, дефект тканей или недостаточность круговой мышцы | Невозможность полного смыкания глазной щели, сухость, экспозиционная кератопатия | Освобождение рубцов, удлинение век, пластика дефекта; защита роговицы слезозаменителями и мазями |
| Рубцовый заворот | Укорочение конъюнктивы, тарзальной пластинки или задней ламеллы века | Поворот ресничного края к глазному яблоку, трихиаз, раздражение и повреждение роговицы | Рассечение рубцовых тяжей, восстановление длины и опорных структур века |
| Рубцовый анкилоблефарон | Сращение краёв век после травмы или ожога | Сужение или блокада глазной щели, перемычки между веками | Хирургическое разделение спаек, формирование краёв век и профилактика рецидива |
| Нейрогенный птоз | Поражение глазодвигательного нерва или симпатической иннервации | Сочетание с диплопией, нарушением движений глаза или миозом; апоневротическая складка может отсутствовать | Лечение основного неврологического заболевания, после стабилизации — коррекция птоза по показаниям |
Таким образом, выбор операции определяется тем, какая структура обеспечивает деформацию века. Подшивание апоневроза восстанавливает анатомическую передачу силы леватора и является патогенетическим методом при его травматическом отрыве или несостоятельности. До вмешательства необходимо исключить нейрогенный и миогенный птоз, оценить функцию леватора и состояние роговицы. После операции контролируют высоту века, симметрию, полноту смыкания и признаки экспозиционного поражения поверхности глаза.