2) в эпигастрии, тошноту, изжогу
3) в правом подреберье, симптомы токсикоза, тошноту (+)
4) опоясывающего характера, повторную рвоту
Для острого холецистита у ребёнка наиболее типична боль в правом подреберье, возникающая вследствие воспаления стенки желчного пузыря и нарушения оттока желчи. Она может усиливаться при движении, кашле и пальпации, иногда иррадиировать в правую лопатку или плечо. Тошнота обусловлена висцеро-висцеральными рефлексами и раздражением вегетативной нервной системы, а симптомы интоксикации — лихорадка, слабость, тахикардия, снижение аппетита — отражают системную воспалительную реакцию.
У детей клиническая картина может быть менее специфичной, особенно при бескаменном холецистите, который нередко развивается на фоне инфекции, тяжёлого соматического заболевания или нарушения моторики желчевыводящих путей. При осмотре могут выявляться болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера—Грекова, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Диарея и метеоризм не относятся к ведущим признакам, а выраженная опоясывающая боль с многократной рвотой прежде всего заставляет исключать острый панкреатит.
Диагноз устанавливают по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз с нейтрофилёзом и повышенный уровень С-реактивного белка; при вовлечении желчных протоков изменяются билирубин и активность печёночных ферментов. Ультразвуковое исследование выявляет увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, билиарный сладж или конкременты, перивезикальную жидкость и болезненность при давлении датчиком.
| Состояние | Характер боли | Сопутствующие признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Острый холецистит | Постоянная или нарастающая боль в правом подреберье, возможна иррадиация вправо | Тошнота, иногда рвота, лихорадка, признаки интоксикации, локальная болезненность | Положительный симптом Мерфи; при УЗИ — воспалительные изменения стенки и содержимого желчного пузыря |
| Билиарная колика | Приступообразная интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии | Тошнота возможна, но лихорадка и выраженная интоксикация обычно отсутствуют | Нет стойких признаков воспаления; боль связана с кратковременной обструкцией пузырного протока |
| Острый панкреатит | Сильная эпигастральная или опоясывающая боль | Повторная рвота, вздутие живота, выраженная слабость | Повышение липазы и амилазы, ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы |
| Острый аппендицит, включая подпечёночную локализацию | Чаще начинается около пупка или в эпигастрии, затем смещается вправо | Лихорадка, анорексия, тошнота, локальное напряжение мышц | Динамика боли и симптомы раздражения брюшины; при УЗИ оценивают червеобразный отросток |
| Острый гастроэнтерит | Разлитые схваткообразные боли без устойчивой локализации | Диарея, рвота, лихорадка, признаки обезвоживания | Преобладание кишечного синдрома, отсутствие специфической болезненности в проекции желчного пузыря |
| Гастродуоденит или язвенное поражение | Эпигастральная боль, связанная с приёмом пищи | Изжога, кислая отрыжка, тошнота | Нет типичной лихорадки и локальных признаков воспаления желчного пузыря; важны эндоскопия и тестирование на H. pylori |
| Острый вирусный гепатит | Тяжесть или умеренная болезненность в правом подреберье | Астения, тошнота, снижение аппетита, возможны желтуха и потемнение мочи | Значительное повышение АЛТ и АСТ, признаки поражения печени при лабораторном обследовании |
При подозрении на острый холецистит ребёнок нуждается в срочной оценке хирурга или педиатра и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Отсутствие конкрементов не исключает заболевание, поскольку у детей возможен бескаменный вариант. Тактика лечения определяется тяжестью воспаления и наличием осложнений и может включать инфузионную терапию, обезболивание, антибактериальные препараты по показаниям и хирургическое вмешательство. Особое значение имеет исключение панкреатита, аппендицита и заболеваний печени.