2) чаще в дневное время суток
3) чаще в вечернее время суток
4) в утренние часы после сна (+)
Резкое снижение зрения при передней ишемической нейрооптикопатии чаще обнаруживается утром после пробуждения. Основной патогенетический фактор — ночное физиологическое снижение артериального давления, которое у пациентов с нарушенной ауторегуляцией кровотока зрительного нерва может привести к гипоперфузии его переднего отдела. Дополнительное значение имеют синдром обструктивного апноэ сна, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием гипотензивных препаратов в вечернее время и анатомически диск риска — маленькая или отсутствующая физиологическая экскавация диска зрительного нерва.
Ишемия бассейна коротких задних цилиарных артерий вызывает отек и инфаркт передней части зрительного нерва. Типично внезапное безболезненное монокулярное снижение зрения, нередко выявленное сразу после сна, дефект поля зрения по типу нижней или верхней альтитудинальной геманопсии, нарушение цветоощущения и отек диска зрительного нерва с возможными перипапиллярными кровоизлияниями. Утренняя манифестация является характерной закономерностью, однако не обязательна для каждого эпизода.
Диагноз устанавливают по совокупности клинических признаков, данным периметрии, офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. Важнейшая задача — отличить неартериитную форму от артериитной передней ишемической оптической нейропатии при гигантоклеточном артериите, поскольку последняя требует неотложной системной терапии глюкокортикостероидами для профилактики двусторонней слепоты.
| Признак | Неартериитная передняя ишемическая нейрооптикопатия | Артериитная форма | Оптический неврит |
|---|---|---|---|
| Типичный момент начала | Часто при пробуждении или в ранние утренние часы; связь обусловлена ночной гипотензией и гипоперфузией | Время суток значения не имеет; возможно быстрое прогрессирование в течение часов или дней | Обычно постепенное ухудшение за несколько часов или дней |
| Болевой синдром | Как правило, отсутствует | Обычно отсутствует, но могут присутствовать головная боль и болезненность височной области при гигантоклеточном артериите | Характерна боль при движении глазного яблока |
| Острота зрения и поле зрения | Умеренное снижение остроты зрения, часто альтитудинальный дефект поля зрения | Нередко очень тяжелое снижение зрения, центральная или диффузная скотома | Центральная скотома, выраженное нарушение цветоощущения |
| Диск зрительного нерва | Гиперемированный или умеренно бледный отек, часто с перипапиллярными кровоизлияниями; характерен диск риска | Плотный бледный, меловидный отек диска | При ретробульбарном варианте диск вначале может быть без изменений; при папиллите выявляется гиперемия и отек |
| Системные факторы риска | Артериальная гипертензия, диабет, дислипидемия, ночное апноэ сна, ночная гипотензия | Возраст старше 50 лет, гигантоклеточный артериит, ревматические заболевания | Демиелинизирующие и воспалительные заболевания центральной нервной системы |
| Лабораторная оценка | СОЭ и С-реактивный белок обычно не повышены | Часто повышены СОЭ, С-реактивный белок и тромбоциты; необходима срочная оценка на гигантоклеточный артериит | Специфических воспалительных маркеров обычно нет |
| Принцип ведения | Контроль сосудистых факторов риска, коррекция ночной гипотензии и лечение апноэ сна; наблюдение за вторым глазом | Немедленное назначение системных глюкокортикостероидов при клиническом подозрении, не дожидаясь всех результатов обследования | Поиск причины, при необходимости лечение воспалительного или демиелинизирующего процесса |
Утренняя потеря зрения не является самостоятельным диагностическим критерием, но существенно поддерживает диагноз неартериитной формы при наличии типичной картины. При двусторонних симптомах, тяжелом снижении зрения, бледном отеке диска или системных признаках воспаления необходимо срочно исключить гигантоклеточный артериит. Обследование обычно включает периметрию, ОКТ диска и слоя нервных волокон, измерение артериального давления в динамике и оценку риска апноэ сна. Коррекция сосудистых факторов снижает вероятность поражения второго глаза, хотя универсальной доказанной терапии, восстанавливающей уже утраченные зрительные функции, не существует.